TADCLOT: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco (TADCLOT)

Dopo un intervento coronarico percutaneo primario (PCI) per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), persiste un rischio elevato di eventi avversi. Il recente registro dei dati sui cateteri nazionali dell’American College of Cardiology sottolinea la gravità di questo problema, rivelando un sostanziale tasso di mortalità cumulativo del 18,5% e un rischio di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) del 24,4% entro il primo anno di PCI. I primi 30 giorni critici di PCI presentano un’elevata suscettibilità alla trombosi dello stent (ST), in particolare nei pazienti con STEMI, richiedendo quindi un vigile controllo clinico. Sulla base della presentazione clinica, il rischio di ST entro il primo mese varia in modo tale che i pazienti con infarto miocardico hanno un rischio 4,5 volte più elevato rispetto ai pazienti senza SCA. Dopo 30 giorni, il rischio di ST continua a diminuire progressivamente tanto che non vi sono più differenze nel rischio di ST tra pazienti con ACS e pazienti senza ACS. Inoltre, un elevato rischio di ST nei pazienti con infarto miocardico entro 30 giorni è in gran parte limitato a quelli con elevata reattività piastrinica (che è significativamente più prevalente nei pazienti con SCA) trattati con Clopidogrel (HR: 5,77; IC al 95%: da 2,13 a 15,63; p = 0,001 ).

Le sfide sostanziali affrontate dai pazienti sottoposti a PCI post-primario sono ulteriormente sottolineate dai dati dell'Istituto nazionale per le malattie cardiovascolari (NICVD), che è emerso come il più grande centro di PCI primario al mondo. Un tasso riportato di trombosi dello stent del 4,9% è correlato a un considerevole rischio di morbilità e mortalità, pari a circa il 40%. Inoltre, studi clinici randomizzati hanno riportato tassi di mortalità fino al 50% nei pazienti con trombosi dello stent precoce (entro 1 mese dalla procedura).

Mentre studi randomizzati hanno dimostrato la superiore efficacia di Ticagrelor rispetto a Clopidogrel nella coorte STEMI ad alto rischio, inserendoli nelle attuali linee guida pratiche, le pratiche cliniche pragmatiche persistono nel favorire l’utilizzo routinario di Clopidogrel, principalmente a causa di considerazioni economiche. Questa deviazione dalle raccomandazioni basate sull’evidenza è esacerbata dall’adozione diffusa di un regime di Clopidogrel due volte al giorno, suffragata da analisi post hoc che indicano risultati migliori a trenta giorni rispetto a una dose standard una volta al giorno. L’evidenza meta-analitica supporta ulteriormente questo approccio, rivelando una significativa riduzione degli eventi avversi con una dose di 150 mg di Clopidogrel, sebbene accompagnata da un aumento marginale del rischio di sanguinamento minore. È interessante notare che mancano valutazioni randomizzate dei più potenti inibitori P2Y12, incluso Ticagrelor, rispetto a un regime di Clopidogrel due volte al giorno, sottolineando la necessità di un rigoroso esame scientifico. A complicare questo panorama è la prevalenza sproporzionatamente più elevata delle mutazioni del CYP2C19 tra le popolazioni dell’Asia meridionale, che contribuiscono a un rischio quasi sei volte maggiore di non reattività al Clopidogrel e a una probabilità tre volte più elevata di recidiva di infarto miocardico.

Questa predisposizione genetica potenzialmente esacerba la maggiore vulnerabilità alla trombosi dello stent e all’infarto miocardico ricorrente osservata in questo gruppo demografico.

Nonostante l’Asia meridionale ospiti oltre un quarto della popolazione mondiale, si faccia carico di un peso significativo di malattie coronariche (CAD) e con milioni di asiatici del sud che risiedono negli Stati Uniti e in Europa, contribuendo in modo sostanziale al panorama globale di eventi cardiaci avversi, questa popolazione è stata marcatamente sottorappresentata negli studi clinici registrativi sulla terapia antipiastrinica. Questa sottorappresentazione non solo impedisce la generalizzabilità dei risultati degli studi, ma crea anche un divario critico di conoscenze nell’elaborazione di strategie terapeutiche efficaci per questa popolazione ad alto rischio.

Alla luce di queste sfide intricate e del panorama genetico unico degli asiatici del sud, emerge un chiaro imperativo per una valutazione metodica e basata sull’evidenza dei regimi antipiastrinici, compreso il prevalente Clopidogrel due volte al giorno rispetto al Ticagrelor raccomandato due volte al giorno. Questo imperativo non è solo essenziale per il benessere immediato di diverse popolazioni, ma ha anche profonde implicazioni per la cura cardiovascolare globale influenzata dalle caratteristiche genetiche uniche degli asiatici del sud. Affrontare queste complessità richiede sforzi di ricerca dedicati, garantendo un’equa rappresentanza e promuovendo approcci terapeutici su misura per le popolazioni ad alto rischio. In definitiva, tali sforzi spingono le frontiere della medicina di precisione nel regno ricco di sfumature della cura post-PCI.