TADCLOT - et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg (TADCLOT)

Efter primær perkutan koronar intervention (PCI) for akut ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) er der fortsat en forhøjet risiko for bivirkninger. Nylige American College of Cardiology National Cath-dataregister understreger alvoren af ​​dette problem og afslører en betydelig kumulativ dødsrate på 18,5 % og en risiko for alvorlige hjertehændelser (MACE) på 24,4 % inden for det første år med PCI. De kritiske første 30 dage af PCI præsenterer en øget modtagelighed for stenttrombose (ST), især hos patienter med STEMI, hvilket nødvendiggør et årvågent klinisk tilsyn. Baseret på den kliniske præsentation varierer risikoen for ST inden for den første måned, således at patienter med myokardieinfarkt har en 4,5 gange højere risiko sammenlignet med ikke-ACS-patienter. Efter 30 dage fortsætter risikoen for ST gradvist med at falde, således at der ikke længere er forskel i risikoen for ST mellem ACS-patienter og ikke-ACS-patienter. Derudover er en forhøjet ST-risiko hos patienter med MI inden for 30 dage stort set begrænset til dem med høj trombocytreaktivitet (som er signifikant mere udbredt hos ACS-patienter) på Clopidogrel (HR: 5,77; 95 % CI: 2,13 til 15,63; p= 0,001 ).

De væsentlige udfordringer, som post-primære PCI-patienter står over for, understreges yderligere af data fra det nationale institut for hjerte-kar-sygdomme (NICVD), som har vist sig at være verdens største primære PCI-center. En rapporteret stenttromboserate på 4,9 % korrelerer med en betydelig risiko for morbiditet og dødelighed, ca. 40 %. Derudover har randomiserede kliniske forsøg rapporteret dødelighedsrater så høje som 50 % hos patienter med tidlig (inden for 1 måned efter proceduren) stenttrombose.

Mens randomiserede undersøgelser har vist den overlegne effektivitet af Ticagrelor i forhold til Clopidogrel i højrisiko STEMI-kohorte, der forankre dem i gældende retningslinjer for praksis, fortsætter pragmatisk klinisk praksis med at favorisere rutinemæssig brug af Clopidogrel, primært på grund af økonomiske overvejelser. Denne afvigelse fra evidensbaserede anbefalinger forværres af den udbredte anvendelse af et Clopidogrel-regime to gange dagligt, underbygget af post hoc analyser, der indikerer forbedrede resultater efter 30 dage sammenlignet med en standarddosis én gang dagligt. Meta-analytisk evidens understøtter yderligere denne tilgang og afslører en signifikant reduktion i bivirkninger med en dosis på 150 mg Clopidogrel, omend ledsaget af en marginal stigning i risikoen for mindre blødninger. Interessant nok er der mangel på randomiseret evaluering af de mere potente P2Y12-hæmmere inklusive Ticagrelor mod et Clopidogrel-regime to gange dagligt, hvilket understreger behovet for streng videnskabelig undersøgelse. Det komplicerede dette landskab er den uforholdsmæssigt højere forekomst af CYP2C19-mutationer blandt sydasiatiske populationer, hvilket bidrager til en næsten seks gange øget risiko for Clopidogrel manglende respons og tre gange højere odds for tilbagevendende MI.

Denne genetiske disposition forværrer potentielt den øgede sårbarhed over for stent-trombose og tilbagevendende myokardieinfarkt observeret inden for denne demografi.

På trods af at Sydasien huser over en fjerdedel af den globale befolkning, bærer en betydelig byrde af koronararteriesygdom (CAD), og med millioner af sydasiater bosat i USA og Europa, hvilket bidrager væsentligt til det globale landskab af uønskede hjertehændelser, er denne befolkning har været markant underrepræsenteret i pivotale kliniske forsøg med trombocythæmmende behandling. Denne underrepræsentation hæmmer ikke kun generaliserbarheden af ​​forsøgsresultater, men skaber også et kritisk vidensgab i at skræddersy effektive terapeutiske strategier til denne højrisikopopulation.

I lyset af disse indviklede udfordringer og det unikke genetiske landskab for sydasiater, opstår der et klart imperativ for en metodisk, evidensbaseret evaluering af trombocythæmmende regimer, herunder den udbredte clopidogrel to gange dagligt mod den anbefalede to gange daglige Ticagrelor. Dette imperativ er ikke kun afgørende for den umiddelbare velvære for forskellige befolkningsgrupper, men har også dybtgående implikationer for global hjerte-kar-pleje påvirket af de unikke genetiske egenskaber hos sydasiater. Håndtering af disse kompleksiteter kræver en dedikeret forskningsindsats, sikring af retfærdig repræsentation og fremme af skræddersyede terapeutiske tilgange til højrisikopopulationer. I sidste ende fremmer sådanne bestræbelser grænserne for præcisionsmedicin i det nuancerede område af post-PCI-pleje.