TADCLOT - 二重盲検ランダム化比較試験 (TADCLOT)

急性 ST 上昇心筋梗塞 (STEMI) に対する初回の経皮的冠動脈インターベンション (PCI) 後は、有害事象のリスクが依然として高くなります。 最近の米国心臓病学会の全国カテーテル データ レジストリでは、この問題の深刻さが強調されており、PCI の 1 年以内の実質的な累積死亡率が 18.5%、重大な心臓イベント (MACE) のリスクが 24.4% であることが明らかになりました。 PCI の重要な最初の 30 日間は、特に STEMI 患者においてステント血栓症 (ST) に対する感受性が高まるため、慎重な臨床監視が必要です。 臨床症状に基づいて、最初の 1 か月以内の ST のリスクはさまざまで、心筋梗塞患者のリスクは非 ACS 患者と比較して 4.5 倍高くなります。 30日後、STのリスクは徐々に低下し続け、ACS患者と非ACS患者の間でSTのリスクに差はなくなりました。 さらに、30日以内のMI患者におけるSTリスク上昇は、主に、クロピドグレルに対する血小板反応性が高い患者（ACS患者で有意に蔓延している）に限定されている（HR：5.77、95％CI：2.13～15.63、p=0.001） ）。

初回 PCI 後の患者が直面する重大な課題は、世界最大の初回 PCI センターとして浮上している国立心血管疾患研究所 (NICVD) のデータによってさらに強調されています。 報告されているステント血栓症率 4.9% は、罹患率および死亡率のかなりのリスク (約 40%) と相関しています。 さらに、ランダム化臨床試験では、早期（手術後 1 か月以内）のステント血栓症患者の死亡率が 50% にも達すると報告されています。

ランダム化試験では、高リスクSTEMIコホートにおいてクロピドグレルよりもチカグレロルの優れた有効性が証明されており、現在の診療ガイドラインにチカグレロルが組み込まれている一方で、実際的な臨床現場では、主に経済的理由からクロピドグレルのルーチン使用が支持され続けている。 科学的根拠に基づいた推奨事項からの逸脱は、クロピドグレルの1日2回投与が広く採用されていることでさらに悪化しており、これは1日1回の標準用量と比較して30日での転帰の向上を示す事後分析によって実証されている。 メタ分析の証拠はこのアプローチをさらに裏付けており、軽度の出血リスクのわずかな増加を伴うものの、150mgのクロピドグレルにより有害事象が大幅に減少することが明らかになりました。 興味深いことに、1日2回のクロピドグレル療法に対するチカグレロルを含むより強力なP2Y12阻害剤のランダム化評価は不足しており、厳密な科学的精査の必要性が強調されています。 この状況を複雑にしているのは、南アジアの人々の間で CYP2C19 変異の有病率が不釣り合いに高いことであり、これがクロピドグレル非反応性のリスクを 6 倍近く増加させ、MI 再発の確率を 3 倍高くしている。

この遺伝的素因は、この人口統計内で観察されるステント血栓症および再発性心筋梗塞に対する脆弱性を悪化させる可能性があります。

南アジアは世界人口の4分の1以上を抱え、冠動脈疾患（CAD）という重大な負担を抱えており、米国やヨーロッパに数百万人の南アジア人が居住しており、心臓有害事象の世界的な状況に大きく貢献しているにもかかわらず、この人口は抗血小板療法の重要な臨床試験では、著しく過小評価されてきました。 この過小評価は試験結果の一般化を妨げるだけでなく、この高リスク集団に対する効果的な治療戦略を立てる上で重大な知識のギャップを生み出します。

これらの複雑な課題と南アジア人の独特の遺伝的状況を考慮すると、推奨されている1日2回のチカグレロルに対する一般的な1日2回のクロピドグレルを含む、抗血小板レジメンの系統的で証拠に基づく評価が明らかに急務となっている。 この義務は、多様な人々の当面の幸福にとって不可欠であるだけでなく、南アジア人の独特の遺伝的特徴の影響を受ける世界の心臓血管ケアにも重大な意味を持ちます。 これらの複雑さに対処するには、公平な代表を確保し、高リスク集団に合わせた治療アプローチを促進する、献身的な研究努力が必要です。 最終的に、このような取り組みは、PCI 後のケアという微妙な領域における精密医療の最前線を推進します。