Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej w próbie intensywnej terapii (Próba pilotażowa PROTECT)

Profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej w badaniu intensywnej terapii:

Badanie pilotażowe PROTECT

Wstęp: Pacjenci w stanie krytycznym są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich (DVT) z powodu ostrej choroby, zabiegów takich jak cewnikowanie żył centralnych oraz unieruchomienia z powodu sedacji i porażenia. Wśród pacjentów na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) DVT jest ważnym problemem, ponieważ propagacja skrzepliny i embolizacja mogą prowadzić do potencjalnie śmiertelnej zatorowości płucnej (ZP). Tylko 1 opublikowane randomizowane badanie (n=119) z udziałem pacjentów medyczno-chirurgicznych OIOM wykazało, że heparyna niefrakcjonowana (UFH) zapobiega zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z brakiem profilaktyki; tylko 1 opublikowane badanie z randomizacją (n=223) u wentylowanych mechanicznie pacjentów z POChP wykazało, że heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) zapobiega zakrzepicy żył głębokich w porównaniu z brakiem profilaktyki. Potrzebne jest badanie porównujące LMWH i UFH w profilaktyce ZŻG u pacjentów farmakologiczno-chirurgicznych na OIT. Z jednej strony LMWH jest prawdopodobnie bardziej skuteczne w zapobieganiu ŻChZZ i wiąże się z mniejszym odsetkiem małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT). Z drugiej strony UFH prawdopodobnie wiąże się z mniejszą częstością krwawień i jest tańsza. Konieczność przeprowadzenia takiego badania podkreśla fakt, że UFH jest dominującą metodą profilaktyki ŻChZZ u krytycznie chorych w Kanadzie, podczas gdy LMWH jest standardem postępowania w Europie Zachodniej.

Cele: Celem naukowym projektu PROTECT jest określenie wpływu LMWH w porównaniu z UFH na wskaźniki DVT, PE, krwawień, trombocytopenii i HIT u pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Cele wykonalności projektu pilotażowego PROTECT obejmują ocenę: 1) wykonalności terminowego włączenia i pełnego, zaślepionego podania badanego leku, 2) bioakumulacji LMWH u pacjentów z nabytą niewydolnością nerek i jej związku z krwawieniem, 3) wykonalności zaplanowanego dwa razy w tygodniu badania ultrasonograficzne kończyn dolnych oraz 4) wskaźniki rekrutacji do przyszłego randomizowanego badania.

Projekt: prospektywne, ukryte, stratyfikowane, randomizowane blokowo, zaślepione, wieloośrodkowe badanie.

Otoczenie: OIOM powiązane z kanadyjskim uniwersytetem medyczno-chirurgicznym.

Kryteria włączenia: Pacjenci w wieku >18 lat z przewidywanym pobytem na OIOM trwającym >72 godziny.

Kryteria wykluczenia: Pacjenci przyjęci na OIOM po urazach, operacjach ortopedycznych, kardiochirurgicznych lub neurochirurgicznych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, ZŻG, ZP lub poważnym krwotokiem przy przyjęciu lub w ciągu 3 miesięcy, koagulopatią, trombocytopenią, klirensem kreatyniny <30 ml/min lub koniecznością terapeutyczne leczenie przeciwzakrzepowe zostanie wykluczone. Pacjenci z udokumentowaną alergią na heparynę lub HIT, otrzymujący >2 dawki LMWH lub UFH na OIOM, przeciwwskazanie do heparyny lub produktów krwiopochodnych, a także pacjentki w ciąży, w trakcie odstawiania aparatury podtrzymującej życie lub włączone do powiązanego randomizowanego badania również zostaną wykluczone .

Metody: Wykorzystując scentralizowaną randomizację telefoniczną, przydzielimy 120 pacjentów do dalteparyny 5000 IU dziennie lub heparyny niefrakcjonowanej 5000 IU dwa razy dziennie podskórnie. Zespół OIOM i personel badawczy nie będą mogli badać leku. Pacjenci z klirensem kreatyniny <30 ml/min na OIOM będą mieli minimalne poziomy heparyny anty-Xa; wyniki będą niedostępne dla zespołu OIOM, ale wykorzystane do zaślepionego dostosowania dawki przez farmaceutę badającego OIOM. Przestrzeganie protokołu badania zostanie zmaksymalizowane dzięki wytycznym, interaktywnej edukacji, audytowi, informacjom zwrotnym i przypomnieniom. Wszyscy pacjenci będą mieli wykonane obustronne USG kończyn dolnych w ciągu 48 godzin od przyjęcia na OIT, dwa razy w tygodniu do wypisu z OIT, w przypadku klinicznego podejrzenia DVT oraz w ciągu 7 do 10 dni po wypisaniu z OIT. Pacjenci z dodatnim lub nieokreślonym USG proksymalnej DVT będą mieli potwierdzającą wstępującą flebografię z kontrastem, jeśli nie ma przeciwwskazań. Zdiagnozujemy PE według wcześniej ustalonego algorytmu diagnostycznego. Będziemy rejestrować krwawienia, małopłytkowość, HIT i inne powikłania. Pacjenci będą obserwowani przez cały pobyt w szpitalu. Komisje orzekające, które nie mają dostępu do innych danych, będą oceniać nieokreślone i dodatnie testy ŻChZZ, powikłania testów i przypadki krwawień. W tym badaniu pilotażowym dokonamy formalnej oceny sukcesu naszych celów dotyczących wykonalności i wykorzystamy intencję do analizy.

Pierwszorzędowy wynik: Głównym wynikiem badania PROTECT jest obiektywnie potwierdzona proksymalna ZŻG (udowodniona objawowa lub bezobjawowa ZŻG) zdiagnozowana za pomocą obustronnego uciskowego ultrasonografii kończyn dolnych, potwierdzona w miarę możliwości flebografią.

Wyniki drugorzędowe: Istnieją cztery punkty końcowe: 1) PE rozpoznana przez algorytm PE Diagnosis, 2) krwawienie, 3) poziomy anty-Xa związane z dostosowaniem dawki heparyny, 4) małopłytkowość i HIT

Trafność: Wyniki badania pilotażowego PROTECT dostarczą kluczowych danych dotyczących wykonalności i bezpieczeństwa, które posłużą do zaplanowania większej wieloośrodkowej próby LMWH w porównaniu z UFH w profilaktyce ŻChZZ u pacjentów oddziałów intensywnej terapii.