PROfilassi per tromboembolia nella sperimentazione in terapia intensiva (protezione pilota PROTECT)

Profilassi per il tromboembolismo nella sperimentazione in terapia intensiva:

Studio pilota PROTECT

Sfondo: I pazienti in condizioni critiche hanno un aumentato rischio di trombosi venosa profonda (TVP) a causa della loro malattia acuta, procedure come il cateterismo venoso centrale e l'immobilità dovuta alla sedazione e alla paralisi. Tra i pazienti in terapia intensiva (ICU), la TVP è un problema importante, poiché la propagazione del trombo e l'embolizzazione possono portare a un'embolia polmonare (PE) potenzialmente fatale. Solo 1 studio randomizzato pubblicato (n=119) su pazienti in terapia intensiva medico-chirurgica dimostra che l'eparina non frazionata (UFH) previene la TVP rispetto a nessuna profilassi; solo 1 studio randomizzato pubblicato (n=223) in pazienti con BPCO ventilati meccanicamente mostra che l'eparina a basso peso molecolare (LMWH) previene la TVP rispetto a nessuna profilassi. È necessario uno studio di confronto tra LMWH e ENF per la profilassi della TVP nei pazienti in terapia intensiva medico-chirurgica. Da un lato, è probabile che l'LMWH sia più efficace nella prevenzione del TEV ed è associata a un tasso inferiore di trombocitopenia indotta da eparina (HIT). D'altra parte, è probabile che l'UFH sia associata a un tasso di sanguinamento inferiore ed è meno costosa. La necessità di un tale studio è evidenziata dal fatto che l'UFH è il metodo dominante di profilassi del TEV nei pazienti critici in Canada, mentre l'LMWH è lo standard di pratica nell'Europa occidentale.

Obiettivi: Gli obiettivi scientifici di PROTECT sono determinare l'effetto di LMWH rispetto a UFH sui tassi di TVP, EP, sanguinamento, trombocitopenia e HIT nei pazienti in terapia intensiva medico-chirurgica. Gli obiettivi di fattibilità del progetto pilota PROTECT sono di valutare: 1) la fattibilità dell'arruolamento tempestivo e la somministrazione completa e in cieco del farmaco in studio, 2) il bioaccumulo di LMWH in pazienti con insufficienza renale acquisita e la sua associazione con sanguinamento, 3) la fattibilità di ecografie degli arti inferiori due volte alla settimana e 4) tassi di reclutamento per un futuro studio randomizzato.

Disegno: studio prospettico, nascosto, stratificato, randomizzato a blocchi, in cieco, multicentrico.

Ambiente: ICU affiliati all'università medico-chirurgica canadese.

Criteri di inclusione: Pazienti di età >18 anni con degenza prevista in terapia intensiva >72 ore.

Criteri di esclusione: pazienti ricoverati in terapia intensiva dopo trauma, chirurgia ortopedica, cardiochirurgia o neurochirurgia, con grave ipertensione, TVP, EP o emorragia maggiore al momento del ricovero o entro 3 mesi, coagulopatia, trombocitopenia, clearance della creatinina <30 ml/min o necessità di l'anticoagulazione terapeutica sarà esclusa. Saranno esclusi anche i pazienti con allergia all'eparina o HIT documentata, che hanno ricevuto >2 dosi di LMWH o ENF in terapia intensiva, controindicazione all'eparina o agli emoderivati ​​e i pazienti in gravidanza, sottoposti a sospensione del supporto vitale o arruolati in uno studio randomizzato correlato. .

Metodi: utilizzando la randomizzazione telefonica centralizzata, assegneremo 120 pazienti a dalteparina 5.000 UI al giorno o eparina non frazionata 5.000 UI due volte al giorno per via sottocutanea. Il team di terapia intensiva e il personale di ricerca saranno accecati per studiare il farmaco. I pazienti che sviluppano una clearance della creatinina <30 ml/min in terapia intensiva avranno livelli minimi di eparina anti-Xa; i risultati non saranno disponibili per il team di terapia intensiva ma utilizzati per l'aggiustamento della dose in cieco dal farmacista dello studio in terapia intensiva. L'aderenza al protocollo di studio sarà massimizzata utilizzando linee guida, formazione interattiva, audit, feedback e promemoria. Tutti i pazienti verranno sottoposti a ecografia bilaterale degli arti inferiori entro 48 ore dal ricovero in terapia intensiva, due volte alla settimana fino alla dimissione dall'ICU, in caso di sospetto clinico di TVP, ed entro 7-10 giorni dopo la dimissione dall'ICU. I pazienti con un'ecografia positiva o indeterminata per TVP prossimale avranno una venografia ascendente con contrasto di conferma se non esistono controindicazioni. Diagnosticheremo PE secondo un algoritmo diagnostico predefinito. Registreremo eventi di sanguinamento, trombocitopenia, HIT e altre complicanze. I pazienti saranno seguiti durante tutta la degenza ospedaliera. I comitati giudicanti, ignari di altri dati, giudicheranno i test VTE indeterminati e positivi, le complicanze del test e gli eventi di sanguinamento. Valuteremo formalmente il successo dei nostri obiettivi di fattibilità e utilizzeremo l'intenzione di trattare l'analisi in questo studio pilota.

Esito primario: l'esito primario per lo studio PROTECT è la TVP prossimale confermata oggettivamente (TVP sintomatica o asintomatica dimostrata) diagnosticata mediante ecografia bilaterale con compressione degli arti inferiori, confermata dalla venografia quando possibile.

Esiti secondari: ci sono quattro esiti secondari: 1) EP diagnosticata dall'algoritmo PE Diagnosis, 2) sanguinamento, 3) livelli di anti-Xa associati all'aggiustamento della dose di eparina, 4) trombocitopenia e HIT

Rilevanza: i risultati dello studio pilota PROTECT forniranno dati chiave di fattibilità e sicurezza che serviranno a pianificare un più ampio studio multicentrico di LMWH vs UFH per la profilassi del TEV nei pazienti in terapia intensiva medico-chirurgica.