PROfylax för tromboemboli i Critical Care-prövning (PROTECT-pilot)

Profylax för tromboembolism i Critical Care Trial:

PROTECT pilotstudie

Bakgrund: Kritiskt sjuka patienter har en ökad risk för djup ventrombos (DVT) på grund av sin akuta sjukdom, ingrepp som central venkateterisering och orörlighet på grund av sedering och förlamning. Bland patienter på intensivvårdsavdelningen (ICU) är DVT ett viktigt problem, eftersom trombpropagation och embolisering kan leda till potentiellt dödlig lungemboli (PE). Endast 1 publicerad randomiserad studie (n=119) på medicinsk-kirurgiska intensivvårdspatienter visar att ofraktionerat heparin (UFH) förhindrar DVT jämfört med ingen profylax; endast 1 publicerad randomiserad studie (n=223) på mekaniskt ventilerade KOL-patienter visar att lågmolekylärt heparin (LMWH) förhindrar DVT jämfört med ingen profylax. En studie som jämför LMWH och UFH för DVT-profylax hos medicinsk-kirurgiska ICU-patienter behövs. Å ena sidan kommer LMWH sannolikt att vara mer effektivt vid förebyggande av VTE och är associerat med en lägre frekvens av heparininducerad trombocytopeni (HIT). Å andra sidan är UFH sannolikt associerad med en lägre blödningsfrekvens och är billigare. Nödvändigheten av en sådan prövning framhålls av det faktum att UFH är den dominerande metoden för VTE-profylax hos kritiskt sjuka patienter i Kanada, medan LMWH är standard i Västeuropa.

Mål: De vetenskapliga målen för PROTECT är att bestämma effekten av LMWH kontra UFH på frekvensen av DVT, PE, blödning, trombocytopeni och HIT hos medicinsk-kirurgiska ICU-patienter. Genomförbarhetsmålen för PROTECT-piloten är att bedöma: 1) genomförbarheten av snabb inskrivning och fullständig, blindad studieläkemedelsadministrering, 2) bioackumuleringen av LMWH hos patienter med förvärvad njurinsufficiens och dess samband med blödning, 3) genomförbarheten av schemalagd två gånger i veckan ultraljud av nedre extremiteter, och 4) rekryteringsfrekvenser för en framtida randomiserad studie.

Design: Prospektiv, dold, stratifierad, blockrandomiserad, blindad, multicenterförsök.

Inställning: Kanadensiska medicinsk-kirurgiska universitetsanslutna intensivvårdsavdelningar.

Inklusionskriterier: Patienter >18 år gamla med en förväntad ICU-vistelse på >72 timmar.

Uteslutningskriterier: Patienter inlagda på intensivvårdsavdelning efter trauma, ortopedisk kirurgi, hjärtkirurgi eller neurokirurgi, med svår hypertoni, DVT, PE eller större blödning vid inläggning eller inom 3 månader, koagulopati, trombocytopeni, kreatininclearance <30 ml/min, eller behov av terapeutisk antikoagulering kommer att uteslutas. Patienter med dokumenterad heparinallergi eller HIT, mottagande av >2 doser av LMWH eller UFH på intensivvårdsavdelning, kontraindikation mot heparin eller blodprodukter, och patienter som är gravida, genomgår tillbakadragande av livstöd eller inskrivna i en relaterad randomiserad studie kommer också att exkluderas .

Metoder: Med hjälp av centraliserad telefonrandomisering kommer vi att allokera 120 patienter till dalteparin 5 000 IE dagligen eller ofraktionerat heparin 5 000 IE två gånger dagligen subkutant. ICU-teamet och forskarpersonalen kommer att förblindas för att studera droger. Patienter som utvecklar kreatininclearance <30 ml/min på intensivvårdsavdelningen kommer att ha lägsta anti-Xa-heparinnivåer; Resultaten kommer att vara otillgängliga för ICU-teamet men används för blindad dosjustering av ICU-studiefarmaceuten. Efterlevnaden av studieprotokollet kommer att maximeras med hjälp av riktlinjer, interaktiv utbildning, revision, feedback och påminnelser. Alla patienter kommer att ha bilateralt ultraljud i de nedre extremiteterna inom 48 timmar efter inläggning på intensivvårdsavdelningen, två gånger i veckan fram till utskrivning på intensivvårdsavdelning, vid klinisk misstanke om DVT, och inom 7 till 10 dagar efter utskrivning på intensivvårdsavdelningen. Patienter med positivt eller obestämt ultraljud för proximal DVT kommer att ha bekräftande stigande kontrastvenografi om inga kontraindikationer finns. Vi kommer att diagnostisera PE enligt en fördefinierad diagnostisk algoritm. Vi kommer att registrera blödningshändelser, trombocytopeni, HIT och andra komplikationer. Patienterna kommer att följas under hela sjukhusvistelsen. Bedömningskommittéer som är blinda för andra data kommer att bedöma obestämda och positiva VTE-tester, testkomplikationer och blödningshändelser. Vi kommer formellt att utvärdera framgången för våra genomförbarhetsmål och använda avsikter för att behandla analys i denna pilotstudie.

Primärt resultat: Det primära resultatet för PROTECT-studien är objektivt bekräftad proximal DVT (beprövad symptomatisk eller asymtomatisk DVT) diagnostiserad med bilateralt kompressionsultraljud i nedre extremiteter, bekräftad med venografi när det är möjligt.

Sekundära utfall: Det finns fyra sekundära utfall: 1) PE diagnostiserat med PE-diagnosalgoritmen, 2) blödning, 3) anti-Xa-nivåer associerade med heparindosjustering, 4) trombocytopeni och HIT

Relevans: Resultaten av PROTECT-pilotstudien kommer att tillhandahålla viktiga genomförbarhets- och säkerhetsdata som kommer att användas för att planera en större multicenterstudie av LMWH kontra UFH för VTE-profylax hos medicinsk-kirurgiska intensivvårdspatienter.