PROphylaxe für Thromboembolie in Intensivstudie (PROTECT Pilot)

Thromboembolie-Prophylaxe in Intensivstudie:

Pilotstudie PROTECT

Hintergrund: Kritisch kranke Patienten haben aufgrund ihrer akuten Erkrankung, Eingriffen wie z. B. zentralvenöser Katheterisierung und Immobilität aufgrund von Sedierung und Lähmung ein erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose (TVT). Bei Patienten auf der Intensivstation (ICU) ist TVT ein wichtiges Problem, da Thrombusausbreitung und Embolisation zu einer potenziell tödlichen Lungenembolie (LE) führen können. Nur 1 veröffentlichte randomisierte Studie (n=119) bei medizinisch-chirurgischen Intensivpatienten zeigt, dass unfraktioniertes Heparin (UFH) TVT im Vergleich zu keiner Prophylaxe verhindert; nur 1 veröffentlichte randomisierte Studie (n=223) bei künstlich beatmeten COPD-Patienten zeigt, dass niedermolekulares Heparin (LMWH) im Vergleich zu keiner Prophylaxe einer TVT vorbeugt. Eine Studie zum Vergleich von LMWH und UFH zur TVT-Prophylaxe bei medizinisch-chirurgischen Intensivpatienten ist erforderlich. Einerseits ist LMWH wahrscheinlich wirksamer bei der VTE-Prävention und ist mit einer geringeren Rate an Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) verbunden. Andererseits ist UFH wahrscheinlich mit einer geringeren Blutungsrate verbunden und weniger teuer. Die Notwendigkeit einer solchen Studie wird durch die Tatsache unterstrichen, dass UFH die vorherrschende Methode der VTE-Prophylaxe bei kritisch kranken Patienten in Kanada ist, während LMWH in Westeuropa Standard der Praxis ist.

Ziele: Die wissenschaftlichen Ziele von PROTECT sind die Bestimmung der Wirkung von LMWH im Vergleich zu UFH auf die Raten von DVT, LE, Blutungen, Thrombozytopenie und HIT bei medizinisch-chirurgischen Intensivpatienten. Die Durchführbarkeitsziele des PROTECT-Pilotprojekts bestehen darin, Folgendes zu bewerten: 1) die Durchführbarkeit einer rechtzeitigen Aufnahme und vollständigen, verblindeten Verabreichung des Studienmedikaments, 2) die Bioakkumulation von LMWH bei Patienten mit erworbener Niereninsuffizienz und deren Zusammenhang mit Blutungen, 3) die Durchführbarkeit einer planmäßigen Durchführung zweimal wöchentlich Ultraschall der unteren Extremitäten und 4) Rekrutierungsraten für eine zukünftige randomisierte Studie.

Design: Prospektive, verdeckte, stratifizierte, blockrandomisierte, verblindete, multizentrische Studie.

Setting: Kanadische medizinisch-chirurgische Universitäts-Intensivstationen.

Einschlusskriterien: Patienten > 18 Jahre mit einem erwarteten Aufenthalt auf der Intensivstation von > 72 Stunden.

Ausschlusskriterien: Patienten, die nach einem Trauma, einer orthopädischen Operation, einer Herzoperation oder einer Neurochirurgie auf der Intensivstation aufgenommen wurden, mit schwerer Hypertonie, TVT, LE oder größeren Blutungen bei der Aufnahme oder innerhalb von 3 Monaten, Koagulopathie, Thrombozytopenie, Kreatinin-Clearance < 30 ml/min oder Bedarf an Eine therapeutische Antikoagulation wird ausgeschlossen. Patienten mit dokumentierter Heparinallergie oder HIT, Erhalt von >2 Dosen LMWH oder UFH auf der Intensivstation, Kontraindikation für Heparin oder Blutprodukte und Patienten, die schwanger sind, sich der Lebenserhaltung entziehen oder an einer verwandten randomisierten Studie teilnehmen, werden ebenfalls ausgeschlossen .

Methoden: Mittels zentralisierter telefonischer Randomisierung werden wir 120 Patienten Dalteparin 5.000 IE täglich oder unfraktioniertem Heparin 5.000 IE zweimal täglich subkutan zuweisen. Das Team der Intensivstation und das Forschungspersonal werden für die Untersuchung des Medikaments verblindet. Patienten, die auf der Intensivstation eine Kreatinin-Clearance von < 30 ml/min entwickeln, haben Anti-Xa-Heparin-Tiefspiegel; Die Ergebnisse sind für das Team der Intensivstation nicht verfügbar, werden aber für die verblindete Dosisanpassung durch den Studienapotheker der Intensivstation verwendet. Die Einhaltung des Studienprotokolls wird durch Richtlinien, interaktive Bildung, Audits, Feedback und Erinnerungen maximiert. Bei allen Patienten wird innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme auf der Intensivstation, zweimal wöchentlich bis zur Entlassung aus der Intensivstation, bei klinischem Verdacht auf TVT und innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach der Entlassung aus der Intensivstation ein bilateraler Ultraschall der unteren Extremitäten durchgeführt. Bei Patienten mit positivem oder unbestimmtem Ultraschall für eine proximale TVT wird eine bestätigende aufsteigende Kontrastvenographie durchgeführt, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Wir diagnostizieren PE nach einem vordefinierten Diagnosealgorithmus. Wir erfassen Blutungsereignisse, Thrombozytopenie, HIT und andere Komplikationen. Die Patienten werden während ihres gesamten Krankenhausaufenthalts begleitet. Bewertungsausschüsse, die für andere Daten blind sind, entscheiden über unbestimmte und positive VTE-Tests, Testkomplikationen und Blutungsereignisse. Wir werden den Erfolg unserer Machbarkeitsziele formell bewerten und in dieser Pilotstudie eine Intention-to-Treat-Analyse verwenden.

Primäres Ergebnis: Das primäre Ergebnis der PROTECT-Studie ist eine objektiv bestätigte proximale TVT (nachweislich symptomatische oder asymptomatische TVT), die durch bilateralen Kompressions-Ultraschall der unteren Extremitäten diagnostiziert und wenn möglich durch Venographie bestätigt wird.

Sekundäre Endpunkte: Es gibt vier sekundäre Endpunkte: 1) PE diagnostiziert durch den PE-Diagnose-Algorithmus, 2) Blutungen, 3) Anti-Xa-Spiegel im Zusammenhang mit der Heparin-Dosisanpassung, 4) Thrombozytopenie und HIT

Relevanz: Die Ergebnisse der PROTECT-Pilotstudie werden wichtige Machbarkeits- und Sicherheitsdaten liefern, die dazu dienen werden, eine größere multizentrische Studie zu LMWH versus UFH zur VTE-Prophylaxe bei medizinisch-chirurgischen Intensivpatienten zu planen.