PROfylakse for tromboemboli i Critical Care Trial (PROTECT Pilot)

Profylakse for tromboembolisme i Critical Care Trial:

PROTECT pilotundersøgelse

Baggrund: Kritisk syge patienter har en øget risiko for dyb venetrombose (DVT) på grund af deres akutte sygdom, procedurer som central venekateterisering og immobilitet på grund af sedation og lammelser. Blandt patienter på intensivafdelingen (ICU) er DVT et vigtigt problem, da trombeudbredelse og -embolisering kan føre til potentielt dødelig lungeemboli (PE). Kun 1 publiceret randomiseret undersøgelse (n=119) i medicinsk-kirurgiske ICU-patienter viser, at ufraktioneret heparin (UFH) forhindrer DVT sammenlignet med ingen profylakse; kun 1 publiceret randomiseret undersøgelse (n=223) i mekanisk ventilerede KOL-patienter viser, at lavmolekylært heparin (LMWH) forhindrer DVT sammenlignet med ingen profylakse. Der er behov for et forsøg, der sammenligner LMWH og UFH til DVT-profylakse hos medicinsk-kirurgiske ICU-patienter. På den ene side er LMWH sandsynligvis mere effektiv til forebyggelse af VTE og er forbundet med en lavere forekomst af heparin-induceret trombocytopeni (HIT). På den anden side er UFH sandsynligvis forbundet med en lavere blødningshastighed og er billigere. Nødvendigheden af ​​et sådant forsøg fremhæves af det faktum, at UFH er den dominerende metode til VTE-profylakse hos kritisk syge patienter i Canada, hvorimod LMWH er standard praksis i Vesteuropa.

Formål: De videnskabelige mål for PROTECT er at bestemme effekten af ​​LMWH versus UFH på frekvensen af ​​DVT, PE, blødning, trombocytopeni og HIT hos medicinsk-kirurgiske ICU-patienter. Gennemførlighedsmålene for PROTECT-piloten er at vurdere: 1) gennemførligheden af ​​rettidig optagelse og fuldstændig, blindet studielægemiddeladministration, 2) bioakkumuleringen af ​​LMWH hos patienter med erhvervet nyreinsufficiens og dets sammenhæng med blødning, 3) gennemførligheden af ​​planlagt to gange ugentlig ultralyd af underekstremiteterne og 4) rekrutteringsrater til et fremtidigt randomiseret forsøg.

Design: Prospektivt, skjult, stratificeret, blokrandomiseret, blindet, multicenterforsøg.

Indstilling: Canadiske medicinsk-kirurgiske universitets-tilknyttede intensivafdelinger.

Inklusionskriterier: Patienter >18 år med et forventet intensivophold på >72 timer.

Eksklusionskriterier: Patienter indlagt på intensivafdeling efter traumer, ortopædkirurgi, hjertekirurgi eller neurokirurgi, med svær hypertension, DVT, PE eller større blødninger ved indlæggelse eller inden for 3 måneder, koagulopati, trombocytopeni, kreatininclearance <30ml/min eller behov for terapeutisk antikoagulering vil være udelukket. Patienter med dokumenteret heparinallergi eller HIT, modtagelse af >2 doser LMWH eller UFH på intensivafdeling, kontraindikation for heparin eller blodprodukter, og patienter, der er gravide, gennemgår tilbagetrækning af livsstøtte eller er indskrevet i et relateret randomiseret forsøg, vil også blive udelukket. .

Metoder: Ved hjælp af centraliseret telefonrandomisering vil vi allokere 120 patienter til dalteparin 5.000 IE dagligt eller ufraktioneret heparin 5.000 IE to gange dagligt subkutant. ICU-teamet og forskningspersonalet vil blive blindet til at studere medicin. Patienter, der udvikler kreatininclearance <30 ml/min på intensivafdeling, vil have lave anti-Xa-heparinniveauer; Resultaterne vil ikke være tilgængelige for ICU-teamet, men bruges til blindt dosisjustering af ICU-studiefarmaceuten. Overholdelse af studieprotokollen vil blive maksimeret ved hjælp af retningslinjer, interaktiv undervisning, audit, feedback og påmindelser. Alle patienter vil have bilateral ultralyd af underekstremiteterne inden for 48 timer efter ICU-indlæggelse, to gange ugentligt indtil ICU-udskrivning, ved klinisk mistanke om DVT og inden for 7 til 10 dage efter ICU-udskrivning. Patienter med en positiv eller indeterminant ultralyd for proksimal DVT vil have bekræftende stigende kontrastvenografi, hvis der ikke findes kontraindikationer. Vi vil diagnosticere PE i henhold til en foruddefineret diagnostisk algoritme. Vi vil registrere blødningshændelser, trombocytopeni, HIT og andre komplikationer. Patienterne vil blive fulgt under hele deres hospitalsophold. Bedømmelseskomitéer, der er blindet for andre data, vil dømme indeterminante og positive VTE-tests, testkomplikationer og blødningshændelser. Vi vil formelt evaluere succesen af ​​vores gennemførlighedsmål og bruge intentioner til at behandle analyser i denne pilotundersøgelse.

Primært resultat: Det primære resultat for PROTECT-undersøgelsen er objektivt bekræftet proksimal DVT (påvist symptomatisk eller asymptomatisk DVT) diagnosticeret ved bilateral kompressionsultralyd af nedre ekstremiteter, bekræftet ved venografi, når det er muligt.

Sekundære resultater: Der er fire sekundære udfald: 1) PE diagnosticeret ved PE-diagnosealgoritmen, 2) blødning, 3) anti-Xa-niveauer forbundet med heparindosisjustering, 4) trombocytopeni og HIT

Relevans: Resultaterne af PROTECT-pilotundersøgelsen vil give vigtige gennemførligheds- og sikkerhedsdata, som vil tjene til at planlægge et større multicenterforsøg med LMWH versus UFH til VTE-profylakse hos medicinsk-kirurgiske ICU-patienter.