Elektywne vs terapeutyczne rozwarstwienie szyi w leczeniu wczesnego raka płaskonabłonkowego jamy ustnej z przerzutami do węzłów chłonnych

Kryteria stratyfikacji:

1. Rozmiar
2. Seks
3. Strona
4. Sonografia

Randomizacja (I): Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: grupy „czekaj i obserwuj” lub grupy planowej sekcji szyi. Oba ramiona będą miały podobne szerokie wycięcie guza pierwotnego w jamie ustnej na drogę doustną.

Randomizacja (II): Po zabiegu chirurgicznym i po całkowitym wyzdrowieniu przed wypisem pacjenci zostaną ponownie przydzieleni losowo do dwóch grup kontrolnych, a mianowicie do badania klinicznego w porównaniu z badaniem klinicznym i ultrasonografią szyi.

ZABIEG CHIRURGICZNY:

Pierwotny: guz zostanie wycięty po odpowiedniej ekspozycji drogą doustną.

• Nacisk zostanie położony na osiągnięcie szerokiego klirensu z marginesami wolnymi od guza, aby uniknąć konieczności późniejszej radioterapii pierwotnej, która w przeciwnym razie działałaby jako czynnik zakłócający.

Szyja: Pacjenci przydzieleni losowo do preparowania szyi zostaną poddani standardowej preparacji szyi supra-omohoid, która obejmie oczyszczenie węzłów chłonnych poziomów I, II i III. Zakończenie MND zostanie przeprowadzone w razie potrzeby. Pacjenci, u których rozwinie się przerzutowa adenopatia podczas obserwacji, zostaną poddani zmodyfikowanemu wycięciu szyi/radykalnemu wycięciu szyi, w zależności od rozmiaru choroby przerzutowej. Ci, którzy mają węzły sugerujące przerzuty w badaniu ultrasonograficznym, zostaną poddani sekcji supraomoidalnej, zamrożonemu skrawkowi, a następnie zmodyfikowanej sekcji szyi, jeśli wynik będzie pozytywny.

Głębokość naciekania guza, choć prawdopodobnie najważniejszy indywidualny czynnik prognostyczny decydujący o prawdopodobieństwie wystąpienia przerzutów do szyjki macicy, jest niestety dostępna tylko dla klinicysty z końcowym raportem histopatologicznym. Gdyby ten parametr był obecny w czasie operacji, pacjent ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia przerzutów mógłby zostać poddany planowemu wycięciu szyi, podczas gdy u pacjentów z mniejszą częstością można by uniknąć niepotrzebnej operacji. grubości dokonanej przez chirurga na zamrożonym skrawku z ostateczną grubością w badaniu histopatologicznym i miałoby znaczenie w kraju takim jak nasz, gdzie rak jamy ustnej jest bardzo powszechny, a urządzenia do zamrażania, a także wiedza specjalistyczna do dokładnego pomiaru grubości guza w badaniu histopatologicznym mogą być niedostępne.

KONIEC BADANIA:

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie całkowite przeżycie, a drugorzędowym punktem końcowym będzie DFS. Pacjenci będą obserwowani aż do śmierci lub zakończenia badania, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Ponieważ całkowity czas przeżycia jest pierwszorzędowym punktem końcowym, pacjenci będą obserwowani aż do śmierci. dopuszcza się kontakt telefoniczny lub mailowy.

Lokalne niepowodzenia, odległe przerzuty i drugie pierwotne zostaną udokumentowane.

GROMADZENIE DANYCH, KONTROLA JAKOŚCI I ANALIZA:

Zakładając, że wyjściowa przeżywalność całkowita wynosi 60%, dla oczekiwanej poprawy w ramieniu leczenia wynoszącej 10% nie. wymagana liczba pacjentów to 710 (355 w każdym ramieniu) z α=0,05 (jednostronnie) i mocą 80% (β=20). Tymczasowa analiza jest planowana przy wystąpieniu 250 zdarzeń (śmierci).

Ultrasonografia w rutynowej obserwacji wszystkich pacjentów będzie pracochłonna. Jednak mediana okresu obserwacji do nawrotu we wszystkich badaniach, zarówno retrospektywnych, jak i prospektywnych, wynosiła średnio 9 miesięcy (zakres od 6 do 13 miesięcy). Dlatego ważne będzie uważne obserwowanie pacjentów przez pierwsze 12 miesięcy od pierwotnego leczenia. Harmonogramy obserwacji będą następujące: Pierwsza wizyta: 4 tygodnie;Pierwsze 6 miesięcy: 4-6 tygodni; 6-12 miesięcy: 6-8 tygodni; 12 miesięcy-2 lata: 8-12 tygodniowo; Następnie: 3 miesiące.

Pacjenci będą zachęcani i doradzani, aby przybyli na kontrolę we wcześniejszym terminie w dozwolonym zakresie. Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez jednego z badaczy, a wpis będzie dokonywany zarówno w dokumencie źródłowym, jak iw centralnej komórce rejestracyjnej CRS wraz z koordynatorem badania. Podczas każdego badania pacjenci zostaną poddani badaniu przez głowę i szyję, a także USG, jeśli zostaną losowo przydzieleni do tej ręki.

PODSUMOWANIE ZMIAN W PROTOKOLE Pierwsza wersja protokołu (zwana dalej Wersją 1) została zatwierdzona przez Instytucjonalną Komisję Etyki we wrześniu 2003 r. Najnowsza wersja protokołu (zwana dalej Wersją 4) została zatwierdzona przez Instytucjonalną Komisję Etyki w czerwcu 2014 r. .

Wersja 1 z dnia: wrzesień 2003 Wersja 2 z dnia: grudzień 2008 Wersja 3 z dnia: sierpień 2011 Wersja 4 z dnia: czerwiec 2014

Liczba wcześniej zgłoszonych i poddanych przeglądowi prospektywnych badań z randomizacją wynosi trzy w wersji 1, a liczba wcześniej zgłoszonych i poddanych przeglądowi prospektywnych badań z randomizacją wzrosła do czterech w wersji 4. Zmiana została wprowadzona w wersji 3.

Wyniki badań USG węzłów chłonnych sprzed randomizacji nie były brane pod uwagę jako kryteria kwalifikacji. W związku z tym pacjenci z prawidłowym, nieokreślonym i sugerującym przerzuty kwalifikowali się do włączenia do badania w wersji 1, a pacjenci z przedrandomizacyjnym badaniem USG szyi sugerującym przerzuty zostali wykluczeni z wersji 4. Zmianę wprowadzono w wersji 2.

W oparciu o przedrandomizacyjne wyniki badania ultrasonograficznego szyi, pacjentów podzielono na osoby z prawidłowymi, nieokreślonymi i podejrzanymi o przerzuty w wersji 1, a stratyfikację pacjentów podzielono na normalne i nieokreślone wyniki badania ultrasonograficznego w wersji 4. Zmianę wprowadzono w wersji 2

Pacjenci i badacze nie byli już zaślepieni wynikami badań ultrasonograficznych szyi przed randomizacją w wersji 1 oraz Pacjenci i badacze nie byli już zaślepieni wynikami badań ultrasonograficznych szyi sprzed randomizacji w wersji 4. Zmiana została dokonana w wersji 2

Punktami końcowymi są przeżycie nawrotu lokoregionalnego w wersji 1 oraz drugorzędowy punkt końcowy badania został wyraźnie określony jako przeżycie wolne od choroby w wersji 4. Zmianę wprowadzono w wersji 3.

„Nawrót węzłowy” i „Nawrót regionalny” zostały wyraźnie zdefiniowane w wersji 4. Zmiana została wprowadzona w wersji 3.

Obawy etyczne:

Szczegóły zmiany protokołu:

Zmiana protokołu została zaakceptowana przez komisję etyki naukowej/Instytucjonalną Komisję Rewizyjną w dniu 29.12.2008 r. w następujący sposób:

Wszyscy pacjenci zostaną poddani przedrandomizacyjnemu badaniu ultrasonograficznemu szyi. Jeśli raport USG sugeruje, że pacjenci z przerzutami byliby leczeni zgodnie z zasługami, aby uniknąć problemów etycznych, a wynik USG jest prawidłowy lub nieokreślony, pacjenci byliby randomizowani do badania. Ta zmiana protokołu jest dokonywana z następujących 2 powodów.

Bardzo często pacjenci czują się skrępowani, aby wyrazić zgodę, gdy wyjaśnia się im, że wstępny wynik USG będzie zaślepiony, a wyniki nie będą brane pod uwagę przy ustalaniu planu leczenia pacjenta. Skutkowało to mniejszą rekrutacją pacjentów, a także rodziło problemy etyczne, gdy ślepota nie była odpowiednio utrzymywana, zwłaszcza jeśli ultrasonografia sugerowała przerzuty.

Aby przezwyciężyć różnicę zdań wśród lekarzy prowadzących badanie na temat klinicznie istotnego węzła.

Jednak złamanie ślepoty nie miałoby wpływu na wynik / wpływ tego badania.