Disección de cuello electiva versus terapéutica en el tratamiento del carcinoma escamoso de cavidad oral con ganglios negativos tempranos

Criterios de estratificación:

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Aleatorización (I): Todos los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos brazos: grupo de política de espera y observación o grupo de disección de cuello electiva. Ambos brazos tendrán una escisión amplia similar del tumor primario en la cavidad oral por vía oral.

Aleatorización (II): después de la cirugía y después de la recuperación completa antes del alta, los pacientes serán aleatorizados por segunda vez para el seguimiento en dos brazos, a saber, examen clínico versus examen clínico y ecografía del cuello.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

Primario: el tumor se extirpará después de una exposición adecuada por vía oral.

• Se hará hincapié en lograr un aclaramiento amplio con márgenes libres de tumor para obviar la necesidad de radioterapia posterior a la primaria, que de lo contrario actuaría como un factor de confusión.

Cuello: los pacientes asignados al azar a la disección del cuello se someterán a una disección del cuello supraomohioideo estándar que implicará la eliminación de los niveles ganglionares I, II y III. La MND final se realizará cuando sea necesario. Los pacientes que desarrollen adenopatía metastásica durante el seguimiento se someterán a una disección de cuello modificada/disección radical de cuello según el tamaño de la enfermedad metastásica. Aquellos que tengan ganglios que sugieran metástasis en la ecografía de seguimiento, se someterán a una disección supraomohioidea, sección congelada seguida de una disección de cuello modificada si es positiva.

La profundidad de la infiltración del tumor, aunque probablemente sea el factor pronóstico individual más importante para decidir la probabilidad de metástasis cervical, lamentablemente solo está disponible para el médico con el informe histopatológico final. Si este parámetro hubiera estado presente en el momento de la cirugía, los pacientes con una mayor probabilidad de metástasis podrían haberse sometido a una disección electiva del cuello, mientras que aquellos con una menor incidencia podrían haberse ahorrado una operación innecesaria. Este estudio ayudaría a determinar la precisión de la correlación entre las evaluaciones brutas de grosor por cirujano, en sección congelada con grosor final en histopatología y sería de importancia en un país como el nuestro, donde los cánceres orales son muy comunes y las instalaciones de congelación, así como la experiencia para medir con precisión el grosor del tumor en histopatología, pueden no estar disponibles.

PUNTO FINAL DEL ESTUDIO:

El punto final primario será la supervivencia general y el punto final secundario será la DFS. Los pacientes serán seguidos hasta la muerte o cierre del estudio, lo que ocurra primero. Dado que la supervivencia global es el criterio principal de valoración, los pacientes serán seguidos hasta su muerte. El contacto telefónico o por correo es aceptable.

Se documentarán fracasos locales, metástasis a distancia y segundo primario.

RECOPILACIÓN DE DATOS, CONTROL DE CALIDAD Y ANÁLISIS:

Suponiendo una supervivencia general inicial del 60 %, para la mejora esperada en el brazo de tratamiento del 10 % no. de pacientes necesarios serán 710 (355 en cada brazo) con α=0,05 (un lado) y una potencia del 80 % (β=20). Se planea un análisis intermedio cuando ocurran 250 eventos (muerte).

El ultrasonido en el seguimiento de rutina de todos los pacientes será laborioso. Sin embargo, la mediana de seguimiento hasta la recurrencia en todos los estudios, tanto retrospectivos como prospectivos, ha sido de 9 meses en promedio (rango de 6 meses a 13 meses). Por lo tanto, será importante realizar un seguimiento atento de los pacientes durante los primeros 12 meses desde el tratamiento primario. Los horarios de seguimiento serán: Primera visita: 4 semanas; Primeros 6 meses: 4-6 semanas; 6-12 meses: 6-8 semanas; 12 meses- 2 años: 8-12 semanales; A partir de entonces: 3 mensuales.

Se alentará y aconsejará a los pacientes que vengan a hacerse un chequeo en una fecha anterior dentro del rango permitido. Todos los pacientes serán seguidos por uno de los investigadores y la entrada se realizará tanto en el documento de origen como en la celda de registro central en CRS con el coordinador del estudio. En cada examen, los pacientes se someterán a un examen completo de cabeza y cuello, así como a una ecografía si se asignan al azar a ese brazo.

RESUMEN DE ENMIENDAS AL PROTOCOLO La primera versión del protocolo (en adelante denominada Versión 1) recibió la aprobación del Comité de Ética Institucional en septiembre de 2003. La versión más reciente del protocolo (en adelante denominada Versión 4) recibió la aprobación del Comité de Ética Institucional en junio de 2014 .

Versión 1 con fecha: septiembre de 2003 Versión 2 con fecha: diciembre de 2008 Versión 3 con fecha: agosto de 2011 Versión 4 con fecha: junio de 2014

El número de ensayos controlados aleatorios prospectivos informados y revisados ​​anteriormente es tres en la versión 1 y el número de ensayos controlados aleatorios prospectivos informados y revisados ​​previamente aumentó a cuatro en la versión 4. El cambio se realizó en la versión 3.

Los hallazgos de USG previos a la aleatorización para los ganglios linfáticos no se consideraron para los criterios de elegibilidad. Por lo tanto, los pacientes con resultados normales, indeterminados y sugestivos de metástasis fueron elegibles para la inclusión en el ensayo en la versión 1 y los pacientes con hallazgos ecográficos del cuello previos a la aleatorización que sugerían metástasis fueron excluidos en la versión 4. El cambio se realizó en la versión 2.

En función de los hallazgos ecográficos del cuello previos a la aleatorización, los pacientes se estratificaron entre aquellos con hallazgos ecográficos normales versus indeterminados versus sospechosos de metástasis en la versión 1 y la estratificación de los pacientes fue entre hallazgos ecográficos normales versus indeterminados en la versión 4. El cambio se realizó en la versión 2

Pacientes e investigadores cegados a los hallazgos ecográficos del cuello previos a la aleatorización en la versión 1 y Los pacientes e investigadores ya no están cegados a los hallazgos ecográficos del cuello previos a la aleatorización en la versión 4. El cambio se hizo en la versión 2

Los criterios de valoración son la supervivencia de recurrencia locorregional en la versión 1 y el criterio de valoración secundario del estudio se ha aclarado explícitamente que es la supervivencia libre de enfermedad en la versión 4. El cambio se realizó en la versión 3.

'Recurrencia nodal' y 'Recurrencia regional' se han definido explícitamente en la versión 4. El cambio se realizó en la versión 3.

Preocupaciones éticas:

Detalles de la modificación del protocolo:

La enmienda del protocolo fue aceptada por el comité de ética científica/junta de revisión institucional el 29/12/2008 de la siguiente manera:

Todos los pacientes se someterán a una ecografía de cuello previa a la aleatorización. Si el informe de USG sugiere que los pacientes con metástasis serían tratados de acuerdo con sus méritos para evitar preocupaciones éticas y si el informe de USG es normal o indeterminado, los pacientes serían aleatorizados para el ensayo. Esta modificación del protocolo se realiza en vista de las siguientes 2 razones.

Muy a menudo, los pacientes se sienten incómodos al dar su consentimiento cuando se les explica que el informe de ecografía inicial será cegado y que los hallazgos no se considerarán al decidir el plan de tratamiento del paciente. Esto resultó en un menor reclutamiento de pacientes y también planteó problemas éticos cuando el cegamiento no se mantuvo adecuadamente, especialmente si la ecografía sugería metástasis.

Para superar una diferencia de opinión entre los médicos examinadores sobre un ganglio clínicamente significativo.

Sin embargo, romper el ciego no influiría en el resultado/impacto de este estudio.