Elektiv vs terapeutisk halsdissektion vid behandling av tidig nodnegativ skivepitelcancer i munhålan

Stratifieringskriterier:

1. Storlek
2. Sex
3. Webbplats
4. Sonografi

Randomisering (I): Alla patienter kommer att fördelas slumpmässigt i en av två armar: vänta och bevaka policygrupp eller elektiv halsdissektionsgrupp. Båda armarna kommer att ha liknande bred excision av primärtumör i munhålan per oral väg.

Randomisering (II): Efter operation och efter fullständig återhämtning före utskrivning, kommer patienter att randomiseras en andra gång för uppföljning i två armar, nämligen klinisk undersökning kontra klinisk undersökning och ultraljud av halsen.

KIRURGISK PROCEDUR:

Primär: tumören kommer att skäras ut efter korrekt exponering via peroral väg.

• Tonvikten kommer att ligga på att uppnå en bred clearance med tumörfria marginaler för att undvika behov av efterföljande strålbehandling till primär, vilket annars skulle fungera som en störande faktor.

Nacke: Patienter som randomiserats till halsdissektion kommer att genomgå en standard supra-omohyoid halsdissektion som kommer att involvera eliminering av nodalnivåerna I, II och III. Fullbordande av MND kommer att göras vid behov. Patienter som utvecklar metastaserande adenopati vid uppföljning kommer att genomgå en modifierad halsdissektion/radikal halsdissektion beroende på storleken på metastaserande sjukdom. De som har noder som tyder på metastas på uppföljande sonografi kommer att genomgå en supraomohyoiddissektion, fryst snitt följt av en modifierad halsdissektion om positiv.

Djup av tumörinfiltration, även om förmodligen den viktigaste individuella prognostiska faktorn för att avgöra sannolikheten för cervikal metastas, är tyvärr endast tillgänglig för läkare med slutlig histopatologisk rapport. Hade denna parameter funnits vid operationstillfället kunde patienten med en ökad sannolikhet för metastaser ha genomgått en elektiv halsdissektion medan de med lägre incidens kunde ha räddats en onödig operation. Denna studie skulle hjälpa till att ta reda på exaktheten i sambandet mellan grova bedömningar av tjocklek av kirurg, på fryst snitt med slutlig tjocklek på histopatologi och skulle vara av betydelse i ett land som vårt där orala cancerformer är mycket vanliga och faciliteter för frysta såväl som expertis för att noggrant mäta tumörtjocklek vid histopatologi kan vara otillgängliga.

SLUTPUNKT FÖR STUDIE:

Den primära slutpunkten kommer att vara total överlevnad och sekundär slutpunkt kommer att vara DFS. Patienterna kommer att följas upp tills döden eller studien avslutas beroende på vilket som inträffar tidigare. Eftersom total överlevnad är det primära effektmåttet kommer patienter att följas upp tills döden. telefon- eller mailkontakt är acceptabelt.

Lokala misslyckanden, fjärrmetastaser och andra primära kommer att dokumenteras.

DATAINSAMLING, KVALITETSKONTROLL & ANALYS:

Om man antar en total överlevnad vid baslinjen på 60 %, för förväntad förbättring i behandlingsarmen på 10 % nej. av patienterna som krävs är 710 (355 i varje arm) med α=0,05 (ensidigt) och styrka 80 % (β=20). En interimsanalys planeras vid 250 händelser (dödsfall).

Ultraljud i rutinmässig uppföljning av alla patienter kommer att vara arbetsintensivt. Medianuppföljningen till återfall i alla studier, både retrospektiv och prospektiv, har dock varit 9 månader i genomsnitt (intervall 6 månader-13 månader). Det kommer därför att vara viktigt att följa patienterna var vaksamt under de första 12 månaderna efter primärbehandling. Uppföljningsscheman kommer att vara: Första besöket: 4 veckor; Första 6 månaderna: 4-6 veckor; 6-12 månader: 6-8 veckor; 12 månader- 2 år: 8-12 varje vecka; Därefter: 3 månader.

Patienter kommer att uppmuntras och rådas att komma för kontroll på tidigare datum inom det tillåtna intervallet. Alla patienter kommer att följas upp av en av utredarna och inmatning görs både i källdokument samt central registreringscell på CRS med studiekoordinator. Vid varje undersökning kommer patienter att genomgå en genomgående undersökning av huvud och hals samt ett ultraljud om de slumpas till den armen.

SAMMANFATTNING AV PROTOKOLLÄNDRINGAR Den första versionen av protokollet (hädanefter kallad version 1) fick godkännande från den institutionella etiska kommittén i september 2003. Den senaste versionen av protokollet (hädanefter kallad version 4) fick godkännande från den institutionella etiska kommittén i juni 2014 .

Version 1 daterad: september 2003 Version 2 daterad: december 2008 Version 3 daterad: augusti 2011 Version 4 daterad: juni 2014

Antalet prospektiva randomiserade kontrollerade studier som tidigare rapporterats och granskats är tre i version 1 och antalet prospektiva randomiserade kontrollerade studier som tidigare rapporterats och granskats har ökat till fyra i version 4. Ändringen gjordes i version 3.

USG-fynd före randomisering för lymfkörtlar beaktades inte för behörighetskriterier. Därför var patienter med normala, obestämda och de som tyder på metastaser kvalificerade för försöksinkludering i version 1 och patienter med nackfynd före randomisering som tyder på metastaser exkluderades i version 4. Ändringen gjordes i version 2.

Baserat på förrandomisering av ultraljudshalsfynd, stratifierades patienterna mellan de med normala kontra obestämda kontra misstänkta för metastasering i version 1 och patienternas stratifiering var mellan normala och obestämda ultraljudsfynd i version 4. Ändringen gjordes i version 2

Patienter och utredare blindade för nackfynd före randomisering i version 1 och Patienter och utredare är inte längre blinda för nackfynd före randomisering i version 4. Ändringen gjordes i version 2

Slutpunkterna är lokoregional återfallsöverlevnad i version 1 och Studiens sekundära effektmått har uttryckligen klargjorts till att vara sjukdomsfri överlevnad i version 4. Ändringen gjordes i version 3.

'Nodalt återfall' och 'Regionalt återfall' har definierats explicit i version 4. Ändringen gjordes i version 3.

Etiska bekymmer:

Protokolländringsdetaljer:

Protokolländring accepterades av den vetenskapliga etiska kommittén/institutionella granskningsnämnden den 29/12/2008 enligt följande:

Alla patienter kommer att genomgå en ultraljudsundersökning av halsen före randomisering. Om USG-rapporten tyder på att metastaspatienter skulle behandlas enligt meriter för att undvika etiska problem och om USG-rapporten är normal eller obestämd, skulle patienterna randomiseras för prövning. Denna ändring av protokollet görs av följande två skäl.

Mycket ofta är patienter obekväma att ge sitt samtycke när de får förklarat att den första ultraljudsrapporten kommer att förblindas och fynden kommer inte att beaktas vid beslut om patientens behandlingsplan. Detta resulterade i lägre rekrytering av patienter och det väckte också etiska problem när blind inte upprätthölls tillräckligt, särskilt om sonografi antydde metastasering.

För att övervinna en meningsskiljaktighet bland undersökande läkare om en kliniskt signifikant nod.

Att bryta blind skulle dock inte ha någon betydelse för resultatet/effekten av denna studie.