Elektivní vs. terapeutická disekce krku v léčbě časného negativního skvamózního karcinomu dutiny ústní

Kritéria stratifikace:

1. Velikost
2. Sex
3. místo
4. Sonografie

Randomizace (I): Všichni pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou větví: skupina zásad čekejte a sledujte nebo skupina elektivní disekce krku. Obě ramena budou mít podobně širokou excizi primárního nádoru v dutině ústní na orální cestu.

Randomizace (II): Po operaci a po úplném uzdravení před propuštěním budou pacienti podruhé randomizováni ke sledování do dvou ramen, a to klinické vyšetření versus klinické vyšetření a ultrasonografie krku.

CHIRURGICKÝ ZÁSAH:

Primární: nádor bude vyříznut po správné expozici perorální cestou.

• Důraz bude kladen na dosažení široké clearance s okrajem bez tumoru, aby se předešlo nutnosti následné radioterapie na primární, která by jinak působila jako matoucí faktor.

Krk: Pacienti randomizovaní k krční disekci podstoupí standardní supraomohyoidní krční disekci, která bude zahrnovat odstranění uzlových úrovní I, II a III. Dokončení MND bude provedeno podle potřeby. Pacienti, u kterých se při sledování rozvine metastatická adenopatie, podstoupí modifikovanou krční disekci/radikální krční disekci v závislosti na velikosti metastatického onemocnění. Ti, kteří mají uzliny naznačující metastázy na kontrolní sonografii, podstoupí supraomohyoidní disekci, zmrazenou řez a následnou modifikovanou krční disekci, pokud je pozitivní.

Hloubka nádorové infiltrace je pravděpodobně nejdůležitějším individuálním prognostickým faktorem při rozhodování o pravděpodobnosti cervikálních metastáz, bohužel je dostupná pouze lékaři s konečnou histopatologickou zprávou. Pokud by byl tento parametr přítomen v době operace, pacient se zvýšenou pravděpodobností metastáz by mohl podstoupit elektivní krční disekci, zatímco pacienti s nižší incidencí by mohli být ušetřeni zbytečné operace. Tato studie by pomohla zjistit přesnost korelace mezi hrubým hodnocením tloušťka chirurgem, na zmrazeném řezu s konečnou tloušťkou na histopatologii a byla by důležitá v zemi, jako je naše, kde jsou rakoviny ústní dutiny velmi časté a zařízení pro zmrazení i odborné znalosti pro přesné měření tloušťky nádoru na histopatologii nemusí být k dispozici.

KONCOVÝ BOD STUDIA:

Primárním koncovým bodem bude celkové přežití a sekundárním koncovým bodem bude DFS. Pacienti budou sledováni až do smrti nebo do ukončení studie, podle toho, co nastane dříve. Vzhledem k tomu, že primárním cílovým parametrem je celkové přežití, budou pacienti sledováni až do smrti. telefonický nebo mailový kontakt je přijatelný.

Budou dokumentována lokální selhání, vzdálené metastázy a druhá primární.

SBĚR DAT, KONTROLA A ANALÝZA KVALITY:

Za předpokladu výchozího celkového přežití 60 %, očekávané zlepšení v léčebné větvi o 10 % ne. požadovaných pacientů bude 710 (355 v každé paži) s α=0,05 (jednostranné) a silou 80 % (β=20). Průběžná analýza je plánována na 250 událostí (úmrtí).

Ultrazvuk při rutinním sledování všech pacientů bude náročný na práci. Medián sledování do recidivy ve všech studiích retrospektivních i prospektivních však byl v průměru 9 měsíců (rozmezí 6 až 13 měsíců). Bude proto důležité pečlivě sledovat pacienty během prvních 12 měsíců od primární léčby. Plány sledování budou: První návštěva: 4 týdny;Prvních 6 měsíců: 4-6 týdnů; 6-12 měsíců: 6-8 týdnů; 12 měsíců- 2 roky: 8-12 týdně; Poté: 3 měsíčně.

Pacientům bude doporučeno, aby přišli na kontrolu v dřívějším termínu v povoleném rozsahu. Všichni pacienti budou sledováni jedním z vyšetřovatelů a záznam bude proveden jak ve zdrojovém dokumentu, tak v centrální registrační buňce v CRS s koordinátorem studie. Při každém vyšetření pacienti podstoupí průběžné vyšetření hlavy a krku a také ultrazvuk, pokud jsou randomizováni do této paže.

SHRNUTÍ ZMĚN PROTOKOLU První verze protokolu (dále jen Verze 1) byla schválena Institucionálním etickým výborem v září 2003. Nejnovější verze protokolu (dále jen Verze 4) byla schválena Institucionálním Etickým výborem v červnu 2014. .

Verze 1 ze dne: září 2003 Verze 2 ze dne: prosinec 2008 Verze 3 ze dne: srpen 2011 Verze 4 ze dne: červen 2014

Počet dříve hlášených a zkontrolovaných prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií je ve verzi 1 tři a počet dříve hlášených a zkontrolovaných prospektivních randomizovaných kontrolovaných studií se ve verzi 4 zvýšil na čtyři. Změna byla provedena ve verzi 3.

Nálezy USG před randomizací pro lymfatické uzliny nebyly brány v úvahu jako kritéria způsobilosti. Proto byli pacienti s normálními, neurčitými a pacienty s podezřením na metastázy způsobilí k zařazení do studie ve verzi 1 a pacienti s předrandomizačními ultrazvukovými nálezy krku naznačujícími metastázy byli ve verzi 4 vyloučeni. Změna byla provedena ve verzi 2.

Na základě předrandomizačních ultrazvukových nálezů krku byli pacienti rozděleni mezi pacienty s normálními versus neurčitými versus suspektními pro metastázy ve verzi 1 a stratifikace pacientů byla mezi normálními versus neurčitými ultrazvukovými nálezy ve verzi 4. Změna byla provedena ve verzi 2

Pacienti a vyšetřovatelé zaslepeni před randomizačními ultrazvukovými nálezy krku ve verzi 1 a Pacienti a vyšetřovatelé již nejsou zaslepeni před randomizačními ultrazvukovými nálezy krku ve verzi 4. Změna byla provedena ve verzi 2

Koncové body jsou lokoregionální přežití recidivy ve verzi 1 a Sekundární cíl studie byl výslovně objasněn jako přežití bez onemocnění ve verzi 4. Změna byla provedena ve verzi 3.

'Recidiva uzlu' a 'Regionální recidiva' byly explicitně definovány ve verzi 4. Změna byla provedena ve verzi 3.

Etické obavy:

Podrobnosti o změně protokolu:

Dodatek protokolu byl přijat vědeckou etickou komisí/Ústavním kontrolním výborem dne 29. 12. 2008 takto:

Všichni pacienti podstoupí předrandomizační ultrasonografii krku. Pokud zpráva USG naznačuje, že pacienti s metastázami by byli léčeni podle zásluh, aby se předešlo etickým obavám, a pokud je zpráva USG normální nebo neurčitá, pacienti by byli randomizováni do studie. Tato změna protokolu se provádí z následujících 2 důvodů.

Velmi často je pacientům nepříjemné dát souhlas, když jim je vysvětleno, že úvodní ultrasonografická zpráva bude zaslepená a nálezy nebudou brány v úvahu při rozhodování o pacientově léčebném plánu. To vedlo k nižšímu náboru pacientů a také vyvolalo etické problémy, když nebyla slepá dostatečně udržována, zejména pokud sonografie naznačila metastázy.

Překonat rozdílné názory mezi vyšetřujícími lékaři na klinicky významný uzel.

Nicméně, prolomení slepoty by nemělo žádný vliv na výsledek/dopad této studie.