Zmiany grubości plamki żółtej po skanowaniu laserowym wzorców

Wstęp:

Koncepcja fotokoagulacji siatkówki została wprowadzona przez Meyera-Schwickeratha do leczenia retinopatii cukrzycowej w latach 50. (1, 6). Pierwszym z powodzeniem zastosowanym laserem był ksenonowy laser łukowy (polichromatyczny, mało wydajny i trudny w obsłudze). Potem pojawił się laser rubinowy i argonowy (z dużymi ulepszeniami w projektowaniu i zarządzaniu). Współczesna era fotokoagulacji, jaką znamy, rozpoczęła się pod koniec lat 70.

Dzięki tym dostępnym technologiom opracowano fotokoagulację ogniskową, fotokoagulację panretinalną i fotokoagulację siatkową. Witch okazał się skuteczny w leczeniu ciężkiej nieproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej, proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej w różnych badaniach wieloośrodkowych (ETDRS, DRS) (1.6).

Pacjenci zwykle otrzymują od 1200 do 1500 strzałów laserowych w 2 do 4 sesjach trwających od 10 do 20 minut, w ciągu 2 do 4 tygodni. Procedura może być czasochłonna, żmudna i bolesna.

Do tej pory niewiele się zmieniło w ogólnej konstrukcji laserów sprzed 30 lat. Różnice polegają na wprowadzeniu światłowodów i powietrznych systemów chłodzenia. Innowacje te nie mają żadnego wpływu na sposób leczenia lub powodzenie.

Wczesne próby ulepszenia fotokoagulacji obejmowały złożone systemy rozpoznawania i śledzenie ruchu gałek ocznych w celu zarządzania w pełni zautomatyzowanym procesem. To wymagało podglądu obrazu siatkówki. Podejmowano również próby określenia odpowiedniej dawki energii do wykonania zadania. Złożoność tych systemów uniemożliwiła ich zastosowanie kliniczne (1).

PASCAL to system półautomatycznego wzorca laserowego, który umożliwia znacznie szybsze przetwarzanie, dokładność i kontrolę leczenia przez lekarza w każdym momencie. Różnica w stosunku do zwykłych systemów laserowych polega na tym, że PASCAL zarządza podwójną częstotliwością Nd:YAG, która działa na długości fali 532nm, która jest w stanie wystrzelić pojedynczy strzał z maksymalnie 56 strzałów we wzorach wstępnych (1x1, 2x2, 3x3, 4x4 , 5x5). Używając czasu naświetlania od 10 do 20 ms, możesz wykonać wiele zdjęć w tym samym czasie, w którym wykonywane jest zdjęcie konwencjonalnym laserem (100 ms). Te krótkie impulsy umożliwiają lepsze skupienie energii lasera w tkankach, powodują mniejszy ból, zmniejszają ciepło dostarczane do naczyniówki i mniejszą dyfuzję ciepła, co w konsekwencji powoduje mniejsze uszkodzenia otaczających tkanek (1).

Pierwsze badanie zostało opublikowane w Retina 2006 przez Blumenkanz, Palanker, Marcelino i in. W którym opisują ich zastosowanie w siatkówkach królików. W którym porównano wpływ kilku impulsów o różnym czasie trwania i mocy. Zastosowano ekspozycję 10, 20, 50 i 100 ms. Badanie wykazało, że przy krótszym czasie ekspozycji potrzeba 2 do 3 razy więcej energii, aby uzyskać ten sam efekt, ale impuls miał mniej energii. Ponieważ wydłużyli czas naświetlania, potrzebowali mniejszej mocy, ale impulsowy miał również więcej energii. Wraz ze wzrostem energii strzały były mniej jednorodne, mniej zlokalizowane i zmiany w końcowym rozmiarze (110-170 mikronów) (1).

ERG: Odzwierciedla aktywność siatkówki w „masie”. W badaniach wpływu fotokoagulacji na czynność siatkówki najczęściej stosowano amplitudę ich fali a i b jako kryterium destrukcji tkanek. Ale nie ma spójności między różnymi badaniami, które już zgłosiły zmiany od 10 do 95% w amplitudzie (zwłaszcza w fali b) ze względu na zmienność długości skutecznej ablacji siatkówki. Inni sugerują, że fala jest mniejsza niż b, co wskazuje na uszkodzenie pierwotnej warstwy fotoreceptorów. Inni twierdzą, że spadek był równy w obu falach. Ale wszyscy dochodzimy do wniosku, że odpowiedź w ERG jest zmniejszona bardziej niż oczekiwano na podstawie skoagulowanego obszaru. Ale kiedy jest wyższy, spadek ERG jest większy niż oczekiwano (60% zniszczenia = 80% spadek ERG). Przeciętna fotokoagulacja niszczy około 40% siatkówki (5).

Zniszczenie siatkówki obwodowej zmniejsza odpowiedź ERG, oprócz oddziaływania lasera na obszary sąsiednich tkanek, powodując pogorszenie transmisji sygnałów z fotoreceptorów w bliższej części siatkówki. Co wyjaśnia poprzednie doniesienia o dużym spadku amplitudy na podstawie skoagulowanego obszaru (2). Energia lasera jest absorbowana przez komórki RPE i przylegającą warstwę fotoreceptorów. Co również powoduje zewnętrzne uszkodzenie siatkówki, dzięki czemu można również zaobserwować wzrost czasu niejawnego (3).

Kilka lat temu zmiana łuku ksenonowego na argon oznaczała różnicę w ilości spalonej siatkówki oraz zmniejszenie czasu niejawnego i amplitudy fal (5).

Obrzęk plamki żółtej: jest uznawany za potencjalny efekt uboczny fotokoagulacji panretinalnej. Czarownica może przejściowo lub trwale zmniejszyć ostrość wzroku pacjenta. Około 60% pacjentów poddanych fotokoagulacji wykazuje wzrost grubości dołka. Pomimo tego, że mówi się, że za wzrost grubości odpowiada zmiana samorozkładu przepływu krwi, to dziś uważa się, że zmiany te są spowodowane stanem zapalnym po laserze. Mimo to wykonuje się go poza łukami naczyniowymi; jest na ogół tworzony przez tych wewnątrz.

Czynniki zapalne, oprócz bezpośredniego wpływu wywieranego na związki wewnątrzkomórkowe, okazały się zdolne do wywołania zmiany w leukocytach, w których pośredniczy bariera. Czynniki te są wytwarzane w regionie peryferyjnym do obszaru poddanego fotokoagulacji. Laser stymuluje wytwarzanie cząsteczek adhezyjnych w obszarze wokół strzału iw obszarze niefotokoagulowanym, co powoduje powstawanie łożysk i rekrutację leukocytów, wtórną akumulację w tylnym biegunie, a następnie zmianę bariery hemato-siatkówkowej (7).