Przeszczep komórek macierzystych o zmniejszonej intensywności u dzieci z nawrotem nerwiaka niedojrzałego po przeszczepie autologicznym

Rokowanie w przypadku neuroblastoma wysokiego ryzyka (NB) po konwencjonalnej chemioradioterapii jest bardzo złe. Dlatego zbadano strategię wykorzystującą chemioterapię wysokodawkową i autologiczny przeszczep komórek macierzystych (HDCT/auto-SCT) w celu poprawy rokowania pacjentów z NB wysokiego ryzyka. Wyniki randomizowanych badań porównujących HDCT/auto-SCT z samą chemioterapią wykazały lepsze przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) w ramieniu auto-SCT niż w ramieniu ciągłej chemioterapii. Jednak ogólny EFS był nadal niezadowalający. W tym kontekście badacze zbadali skuteczność podwójnego lub potrójnego tandemowego auto-SCT w celu dalszej poprawy wyników pacjentów z NB wysokiego ryzyka. George i in. przeprowadzili jednoramienne badanie tandemowej auto-SCT jako terapii konsolidacyjnej i zgłosili poprawę długoterminowego przeżycia (5-letnie przeżycie wolne od progresji 47%) z akceptowalną toksycznością. Kletzel i in. przeprowadzili również jednoramienną próbę potrójnego tandemowego auto-SCT i odnotowali poprawę przeżycia (3-letnia EFS 57%). Badacze w niniejszym badaniu przeprowadzili również tandemową auto-SCT jako terapię konsolidacyjną i zgłosili poprawę długoterminowego przeżycia (5-letnie przeżycie wolne od progresji 62%) z akceptowalną toksycznością. Niestety, u wielu pacjentów dochodzi do nawrotu guza nawet po tandemowym auto-SCT.

Główną przyczyną niepowodzenia leczenia po auto-SCT pozostaje nawrót choroby podstawowej. Dodatkowa chemioterapia po nawrocie u tych pacjentów była nieskuteczna, dlatego uzasadnione są nowe strategie leczenia. W tym kontekście allogeniczny przeszczep komórek macierzystych (allo-SCT) został wypróbowany jako leczenie ratunkowe u pacjentów z NB, u których wcześniejsza auto-SCT zakończyła się niepowodzeniem. Allo-SCT byłby teoretycznie preferowany pod względem przeżycia wolnego od nawrotów, ponieważ ma to działanie przeciwnowotworowe z powodu efektu przeszczep przeciwko nowotworowi (GVT), którego nie ma w auto-SCT. Efekt przeszczep przeciwko białaczce (GVL) stanowi powszechnie akceptowany główny składnik allo-SCT, a pojawiają się również dowody na efekt GVT w guzach litych. Efekt GVT wykazano również u pacjenta z zaawansowaną NB, który otrzymał haplo-identyczny allo-SCT z HLA.

Ogólnie rzecz biorąc, allo-SCT niesie ze sobą mniejsze ryzyko nawrotu, jednak ma znacznie wyższą wczesną śmiertelność związaną z leczeniem (TRM) w porównaniu z auto-SCT. Wskaźnik TRM w allo-SCT jest szczególnie wysoki u pacjentów, u których wcześniejsza auto-SCT zakończyła się niepowodzeniem. Roczny wskaźnik TRM po konwencjonalnym (tj. mieloablacyjnym) allo-SCT u dorosłych biorców wcześniejszego auto-SCT odnotowano na poziomie 50-85%. U dzieci toksyczność związana z przeszczepami była również jedną z głównych przeszkód w konwencjonalnej allo-SCT, ponieważ były one już intensywnie leczone przed allo-SCT. Dlatego ta strategia ratunkowa wykazała ograniczony sukces u większości dzieci z nawrotem NB, u których wcześniejsza pojedyncza lub tandemowa auto-SCT zakończyła się niepowodzeniem, chociaż allo-SCT ma być jedynym leczeniem u pacjentów. Tylko niewielka część tych pacjentów ma możliwość pomyślnego poddania się temu leczeniu.

W ostatnich latach kilka grup badaczy opracowało niemieloablacyjny schemat kondycjonowania o zmniejszonej intensywności (RIC), który prowadzi do wszczepienia limfoidalnych i hematopoetycznych komórek macierzystych dawcy bez toksyczności pozahematopoetycznej tradycyjnych przeszczepów mieloablacyjnych, przy jednoczesnym zachowaniu efektu GVL lub GVT po transplantacji. Ta zmniejszona toksyczność może sprawić, że te schematy RIC będą szczególnie odpowiednie dla pacjentów z wysokim ryzykiem TRM, w szczególności biorców drugiego lub trzeciego przeszczepu.