Verminderde intensiteit stamceltransplantatie bij kinderen met gerecidiveerd neuroblastoom na autologe transplantatie

De prognose van hoog-risico neuroblastoom (NB) na conventionele chemoradiotherapie is zeer slecht. Daarom is een strategie onderzocht waarbij gebruik wordt gemaakt van hooggedoseerde chemotherapie en autologe stamceltransplantatie (HDCT/auto-SCT) om de prognose van patiënten met NB met een hoog risico te verbeteren. De resultaten van gerandomiseerde onderzoeken waarin HDCT/auto-SCT werd vergeleken met alleen chemotherapie toonden een betere gebeurtenisvrije overleving (EFS) in de auto-SCT-arm dan in de continue chemotherapie-arm. De algehele EFS was echter nog steeds onbevredigend. In deze context hebben onderzoekers de werkzaamheid van dubbele of driedubbele tandem auto-SCT onderzocht om de uitkomst van NB-patiënten met een hoog risico verder te verbeteren. George et al. voerde een eenarmige proef uit met tandem auto-SCT als consolidatietherapie en rapporteerde een verbeterde langetermijnoverleving (5-jaars progressievrije overleving 47%) met aanvaardbare toxiciteit. Kletzel et al. voerde ook een eenarmige studie uit met triple tandem auto-SCT en rapporteerde verbeterde overleving (3-jaars EFS 57%). Onderzoekers in de huidige studie voerden ook tandem auto-SCT uit als consolidatietherapie en rapporteerden verbeterde overleving op lange termijn (5-jaars progressievrije overleving 62%) met aanvaardbare toxiciteit. Helaas komt de tumor bij veel patiënten terug, zelfs na tandem auto-SCT.

De belangrijkste oorzaak van het falen van de behandeling na auto-SCT blijft terugval van de onderliggende ziekte. Aanvullende chemotherapie na terugval bij deze patiënten was niet effectief en daarom zijn nieuwe behandelingsstrategieën gerechtvaardigd. In deze context is allogene stamceltransplantatie (allo-SCT) geprobeerd als reddingsbehandeling bij patiënten met NB die een eerdere auto-SCT niet hebben doorstaan. Allo-SCT zou theoretisch de voorkeur hebben in termen van terugvalvrije overleving, omdat dit een antitumoreffect heeft vanwege een graft-versus-tumor (GVT) -effect dat afwezig is in auto-SCT. Het graft-versus-leukemie-effect (GVL) vertegenwoordigt een algemeen aanvaarde hoofdcomponent van allo-SCT, en er is ook steeds meer bewijs voor een GVT-effect bij solide tumoren. GVT-effect werd ook aangetoond bij patiënten met gevorderde NB die HLA haplo-identieke allo-SCT kregen.

Over het algemeen heeft allo-SCT een lager risico op terugval, maar het heeft een veel hogere vroege behandelingsgerelateerde mortaliteit (TRM) in vergelijking met auto-SCT. Het TRM-percentage bij allo-SCT is vooral hoog bij patiënten bij wie een eerdere auto-SCT niet is geslaagd. Het 1-jaars TRM-percentage na een conventionele (dwz myeloablatieve) allo-SCT bij volwassen ontvangers van een eerdere auto-SCT is gerapporteerd tot 50-85%. Bij kinderen was transplantatiegerelateerde toxiciteit ook een van de grootste obstakels bij conventionele allo-SCT, omdat ze voorafgaand aan allo-SCT al zwaar waren behandeld. Daarom heeft deze reddingsstrategie een beperkt succes laten zien bij de meerderheid van de kinderen met recidiverende NB die een eerdere enkele of tandem auto-SCT hebben gefaald, hoewel allo-SCT de enige curatieve behandeling bij patiënten zou zijn. Slechts een klein deel van deze patiënten heeft de mogelijkheid om deze behandeling succesvol te ondergaan.

In de afgelopen jaren hebben verschillende groepen onderzoekers een niet-myeloablatief conditioneringsregime met verminderde intensiteit (RIC) ontwikkeld, dat leidde tot enting van donorlymfoïde en hematopoëtische stamcellen zonder de extrahematopoëtische toxiciteiten van traditionele myeloablatieve transplantaties, terwijl het GVL- of GVT-effect behouden bleef. na transplantatie. Deze verminderde toxiciteit kan deze RIC-regimes bijzonder geschikt maken voor patiënten met een hoog risico op TRM, in het bijzonder ontvangers van een tweede of derde transplantatie.