Transplantace kmenových buněk se sníženou intenzitou u dětí s relapsem neuroblastomu po autologní transplantaci

Prognóza vysoce rizikového neuroblastomu (NB) po konvenční chemoradioterapii je velmi špatná. Proto byla zkoumána strategie využívající vysokodávkovou chemoterapii a autologní transplantaci kmenových buněk (HDCT/auto-SCT), aby se zlepšila prognóza pacientů s vysoce rizikovou NB. Výsledky randomizovaných studií porovnávajících HDCT/auto-SCT se samotnou chemoterapií prokázaly lepší přežití bez příhody (EFS) v rameni s auto-SCT než v rameni s kontinuální chemoterapií. Celkový EFS byl však stále neuspokojivý. V této souvislosti vyšetřovatelé zkoumali účinnost dvojitého nebo trojitého tandemového auto-SCT k dalšímu zlepšení výsledků u vysoce rizikových pacientů s NB. George a spol. provedli jednoramennou studii tandemové auto-SCT jako konsolidační terapie a uvedli zlepšené dlouhodobé přežití (5leté přežití bez progrese 47 %) s přijatelnou toxicitou. Kletzel a kol. také provedli jednoramennou studii trojité tandemové auto-SCT a uvedli lepší přežití (3letý EFS 57 %). Vyšetřovatelé v této studii také provedli tandemovou auto-SCT jako konsolidační terapii a zaznamenali zlepšené dlouhodobé přežití (5leté přežití bez progrese 62 %) s přijatelnou toxicitou. Nádor však bohužel u mnoha pacientů recidivuje i po tandemové auto-SCT.

Hlavní příčinou selhání léčby po auto-SCT zůstává relaps základního onemocnění. Další chemoterapie po relapsu u těchto pacientů byla neúčinná, a proto jsou opodstatněné nové léčebné strategie. V této souvislosti byla vyzkoušena alogenní transplantace kmenových buněk (allo-SCT) jako záchranná léčba u pacientů s NB, u kterých selhala předchozí auto-SCT. Allo-SCT by teoreticky byla výhodnější z hlediska přežití bez relapsu, protože má protinádorový účinek díky efektu štěpu proti nádoru (GVT), který u auto-SCT chybí. Účinek štěpu proti leukémii (GVL) představuje široce přijímanou hlavní složku allo-SCT a objevují se také důkazy o účinku GVT u solidních nádorů. GVT efekt byl také prokázán u pacienta s pokročilou NB, který dostal HLA haplo-identické allo-SCT.

Obecně platí, že allo-SCT přináší nižší riziko relapsu, má však mnohem vyšší časnou mortalitu související s léčbou (TRM) ve srovnání s auto-SCT. Frekvence TRM u allo-SCT je zvláště vysoká u pacientů, u kterých selhal předchozí auto-SCT. Jednoletá míra TRM po konvenční (tj. myeloablativní) allo-SCT u dospělých příjemců předchozí auto-SCT byla hlášena až 50–85 %. U dětí byla toxicita související s transplantací také jednou z hlavních překážek konvenčního allo-SCT, protože byly intenzivně léčeny již před allo-SCT. Proto tato záchranná strategie prokázala omezený úspěch u většiny dětí s relabujícím NB, u kterých selhala předchozí jednorázová nebo tandemová auto-SCT, ačkoli allo-SCT má být u pacientů jedinou kurativní léčbou. Pouze malá část těchto pacientů má možnost tuto léčbu úspěšně podstoupit.

V posledních letech několik skupin výzkumníků vyvinulo nemyeloablativní režim s redukovanou intenzitou kondicionování (RIC), který vedl k přihojení dárcovských lymfoidních a hematopoetických kmenových buněk bez extrahematopoetických toxicit tradičních myeloablativních transplantací při zachování účinku GVL nebo GVT po transplantaci. Tato snížená toxicita může učinit tyto režimy RIC zvláště vhodnými pro pacienty s vysokým rizikem TRM, zejména pro příjemce druhé nebo třetí transplantace.