Wczesna operacja a konwencjonalne leczenie bezobjawowej ciężkiej niedomykalności mitralnej

Operacja jest jedyną ostateczną terapią ciężkiej niedomykalności mitralnej (MR), a wytyczne zalecają operację w leczeniu MR u pacjentów objawowych lub bezobjawowych z dysfunkcją lewej komory (LV). Jednak czas interwencji chirurgicznej u bezobjawowych pacjentów z ciężką MR pozostaje niejasny ze względu na brak randomizowanych badań klinicznych porównujących wczesną operację z uważnym wyczekiwaniem. Korzyści z wczesnej operacji zostały zasugerowane w prospektywnych badaniach obserwacyjnych, podczas gdy strategia uważnego wyczekiwania wydawała się bezpieczna i skuteczna w innym prospektywnym badaniu. Konsensusowe wytyczne dotyczące wykonywania wczesnej operacji u bezobjawowych pacjentów z ciężką MR są różne, co odzwierciedla kontrowersje. Wytyczne American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) z 2006 roku zalecają wczesną operację u pacjentów bezobjawowych, jeśli oczekuje się, że wskaźnik powodzenia naprawy zastawki mitralnej przekroczy 90%, ale wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2007 roku zalecają uważne czeka na takich pacjentów.

Wynik kliniczny u bezobjawowych pacjentów z MR jest słabo zdefiniowany i ważne jest, aby zidentyfikować pacjentów wysokiego ryzyka, u których wczesna operacja może być uzasadniona. Starsi pacjenci i ci z większym efektywnym otworem regurgitacyjnym (ERO) wykazywali zwiększoną śmiertelność w ramach leczenia zachowawczego, ale kontrowersyjne jest, czy wczesna operacja poprawiłaby wyniki kliniczne takich pacjentów, ponieważ wykonanie operacji u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka może wiązać się ze zwiększoną ryzyko operacyjne. Chociaż wymagane są randomizowane badania w celu ustalenia wskazań do wczesnej operacji, ograniczenia etyczne i finansowe nie pozwalają nam przeprowadzić randomizowanego badania, a badacze decydują się na przeprowadzenie analizy skłonności w dużej prospektywnej kohorcie pacjentów. Badacze próbują porównać długoterminowe wyniki wczesnej operacji z wynikami konwencjonalnej strategii leczenia opartej na aktualnych wytycznych w dużej prospektywnej kohorcie bezobjawowych pacjentów z ciężką zwyrodnieniową MR za pomocą analizy skłonności i zbadać hipotezę, że zmniejszenie w śmiertelności sercowej lub zdarzeniu sercowym w wyniku wczesnej operacji jest szczególnie widoczne wśród pacjentów w wieku > 50 lat lub pacjentów z ERO ≥ 0,4 centymetra kwadratowego.

Wszyscy chorzy z podejrzeniem MR poddawani są echokardiografii przezklatkowej. Ocena wstępna obejmuje dane demograficzne, obraz kliniczny, wyniki badań fizykalnych i dane echokardiograficzne. Kwalifikacja jest określana po przejściu przez pacjenta dokładnej oceny danych klinicznych i echokardiograficznych. Po podpisaniu świadomej zgody przez kwalifikującego się pacjenta następuje wpis do rejestru. Grupy leczenia nie będą przydzielane losowo, a wybór wczesnej operacji lub leczenia konwencjonalnego dla każdego pacjenta należy do lekarza prowadzącego, który szczegółowo wyjaśnia potencjalne korzyści z wczesnej operacji i ryzyko związane z procedurą oraz bierze pod uwagę preferencje poszczególnych pacjentów ważne. Pacjenci z grupy wczesnej operacji powinni przejść operację zastawki mitralnej w ciągu 6 miesięcy od włączenia. Pacjenci w grupie leczonej konwencjonalnie będą leczeni zgodnie z wytycznymi ACC/AHA z 2006 r. i zostaną przeszkoleni w zakresie natychmiastowego zgłaszania się do koordynatora badania lub badacza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów oraz skierowania na operację w przypadku duszności wysiłkowej, frakcji wyrzutowej LV < 0,60, wymiar końcowoskurczowy LV >40 mm, oszacowane metodą Dopplera ciśnienie w tętnicy płucnej >50 mmHg lub rozwija się migotanie przedsionków. Wszyscy pacjenci będą obserwowani po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku; a następnie w odstępach 6-miesięcznych aż do zamknięcia badania, oraz poinstruowani, jak wezwać koordynatora badania lub badacza, jeśli wystąpią jakiekolwiek zdarzenia niepożądane.

Komitet Wykonawczy zatwierdzi ostateczny projekt i protokół próby. Komisja ta będzie również odpowiedzialna za weryfikację ostatecznych wyników, określenie sposobu prezentacji i publikacji oraz wybór projektów drugorzędnych i publikacji. W skład komisji wejdą PI oraz osoby, które zorganizują to badanie. Rada Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMB) dokona przeglądu danych dotyczących bezpieczeństwa z tego badania i wyda zalecenia na podstawie analiz bezpieczeństwa poważnych zdarzeń niepożądanych i odstępstw od protokołu. Komitet ds. Zdarzeń Klinicznych będzie się regularnie spotykał w celu przeglądu i oceny wszystkich zdarzeń klinicznych, które wystąpią w okresie badania. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona zgodnie z wcześniej ustalonym planem analizy opisanym w protokole badania.