Frühe Operation versus konventionelle Behandlung bei asymptomatischer schwerer Mitralinsuffizienz

Eine Operation ist die einzige definitive Therapie für eine schwere Mitralinsuffizienz (MR), und die Leitlinien empfehlen eine Operation zur Behandlung einer MI bei symptomatischen Patienten oder asymptomatischen Patienten mit linksventrikulärer (LV) Dysfunktion. Der Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs bei asymptomatischen Patienten mit schwerer MI bleibt jedoch unklar, da randomisierte klinische Studien fehlen, die eine frühe Operation mit beobachtendem Abwarten vergleichen. Der Nutzen einer frühen Operation wurde in prospektiven Beobachtungsstudien nahegelegt, während in der anderen prospektiven Studie eine abwartende Strategie sicher und wirksam zu sein schien. Die übereinstimmenden Richtlinien für die Durchführung früher Operationen bei asymptomatischen Patienten mit schwerer MI sind unterschiedlich, was Kontroversen widerspiegelt. Die Leitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) von 2006 empfehlen eine frühzeitige Operation bei asymptomatischen Patienten, wenn die Erfolgsrate der Mitralklappenrekonstruktion voraussichtlich 90 % übersteigt, aber die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) von 2007 empfehlen Wachsamkeit auf solche Patienten warten.

Das klinische Ergebnis bei asymptomatischen Patienten mit MR ist schlecht definiert und es ist wichtig, Hochrisikopatienten zu identifizieren, bei denen eine frühzeitige Operation gerechtfertigt sein kann. Ältere Patienten und solche mit einer größeren effektiven Regurgitationsöffnung (ERO) zeigten unter medizinischer Behandlung eine erhöhte Sterblichkeit, aber es ist umstritten, ob eine frühzeitige Operation das klinische Ergebnis solcher Patienten verbessern würde, da die Leistung der Operation bei Hochrisikopatienten mit einer Erhöhung verbunden sein könnte operatives Risiko. Obwohl randomisierte Studien erforderlich sind, um Indikationen für eine frühzeitige Operation zu ermitteln, erlauben uns ethische und finanzielle Zwänge nicht, eine randomisierte Studie durchzuführen, und die Prüfärzte entscheiden sich dafür, eine Neigungsanalyse in einer großen prospektiven Kohorte von Patienten durchzuführen. Die Forscher versuchen, die langfristigen Ergebnisse einer frühen Operation mit denen einer konventionellen Behandlungsstrategie, die auf aktuellen Leitlinien basiert, in einer großen prospektiven Kohorte von asymptomatischen Patienten mit schwerer degenerativer MI zu vergleichen, indem sie eine Neigungsanalyse verwenden, und prüfen die Hypothese, dass die Reduktion bei kardialer Mortalität oder kardialem Ereignis durch frühzeitige Operation ist besonders deutlich bei Patienten im Alter von > 50 Jahren oder solchen mit ERO ≥ 0,4 Quadratzentimeter.

Alle Patienten mit Verdacht auf MR werden einer transthorakalen Echokardiographie unterzogen. Die Eingangsbewertung umfasst demografische Daten, das klinische Erscheinungsbild, körperliche Befunde und echokardiografische Daten. Die Eignung wird bestimmt, nachdem ein Patient eine gründliche Bewertung der klinischen und echokardiographischen Daten durchlaufen hat. Nachdem der berechtigte Patient seine Einverständniserklärung unterschrieben hat, erfolgt die Eintragung in das Register. Die Behandlungsgruppen werden nicht zufällig zugewiesen und die Wahl einer frühen Operation oder einer konventionellen Behandlung für jeden Patienten liegt im Ermessen des behandelnden Arztes, der die potenziellen Vorteile einer frühen Operation und die Verfahrensrisiken ausführlich erläutert und die Präferenzen der einzelnen Patienten am meisten berücksichtigt wichtig. Patienten in der frühen Operationsgruppe sollten sich innerhalb von 6 Monaten nach Aufnahme einer Mitralklappenoperation unterziehen. Patienten in der konventionellen Behandlungsgruppe werden gemäß den ACC/AHA-Richtlinien von 2006 behandelt und sie werden geschult, sich sofort an einen Studienkoordinator oder einen Prüfer zu wenden, wenn sie irgendwelche Symptome bemerken, und werden zur Operation überwiesen, wenn Belastungsdyspnoe, LV-Ejektionsfraktion < 0,60, endsystolische LV-Dimension > 40 mm, Doppler-geschätzter Pulmonalarteriendruck > 50 mmHg oder Vorhofflimmern entwickelt sich. Alle Patienten werden nach 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr nachbeobachtet; und danach in 6-Monats-Intervallen bis zum Abschluss der Studie, und geschult, einen Studienkoordinator oder einen Prüfarzt anzurufen, wenn unerwünschte Ereignisse auftreten.

Das Exekutivkomitee wird das endgültige Studiendesign und -protokoll genehmigen. Dieses Komitee ist auch verantwortlich für die Überprüfung der Endergebnisse, die Festlegung der Präsentations- und Veröffentlichungsmethoden und die Auswahl von Sekundärprojekten und Veröffentlichungen. Zu den Mitgliedern des Komitees gehören der PI und Personen, die diese Studie organisieren. Das Data Safety Monitoring Board (DSMB) wird die Sicherheitsdaten aus dieser Studie überprüfen und Empfehlungen basierend auf Sicherheitsanalysen von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen und Protokollabweichungen aussprechen. Das Clinical Events Committee trifft sich regelmäßig, um alle klinischen Ereignisse, die während des Studienzeitraums auftreten, zu überprüfen und zu beurteilen. Die statistische Analyse wird gemäß dem im Studienprotokoll beschriebenen vorgegebenen Analyseplan durchgeführt.