Uszkodzenie neuronów i leczenie anestezjologiczne u stanu przedrzucawkowego po porodzie; prospektywne badanie obserwacyjne.

Podstawa naukowa:

Stan przedrzucawkowy jest idiopatycznym, wielonarządowym, swoistym zaburzeniem ciąży u matki, związanym ze znaczną chorobowością i śmiertelnością matek i okołoporodowych. Stan przedrzucawkowy wikła około 2-8% wszystkich ciąż. Zaburzenie charakteryzuje się pojawieniem się nadciśnienia tętniczego i białkomoczu po 20. tygodniu ciąży. Chociaż patogeneza choroby nie jest w pełni poznana, możliwym wyjaśnieniem jest dysfunkcja komórek śródbłonka, w której mediatory pochodzące z łożyska powodują dysfunkcję narządów wielonarządowych.

Stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko ostrych powikłań mózgowo-naczyniowych, takich jak krwotok śródmózgowy, obrzęk mózgu i rzucawka. Leczenie siarczanem magnezu zmniejsza ryzyko napadów padaczkowych, a leczenie hipotensyjne zmniejsza ryzyko udaru mózgu, jednak jedynym skutecznym sposobem leczenia tego zespołu jest szybki poród płodu.

Rozważając optymalną metodę znieczulenia u ciężarnej ze stanem przedrzucawkowym poddawanej cesarskiemu cięciu, zdecydowanie preferuje się znieczulenie nerwowo-osiowe, jeśli jest to wykonalne, zamiast znieczulenia ogólnego (GA). Znieczulenie podpajęczynówkowe (SA) jest preferowane w stosunku do znieczulenia ogólnego, ponieważ wiąże się ze zwiększonymi korzyściami i mniejszym ryzykiem w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Zwiększone korzyści z SA obejmują większą satysfakcję pacjentów, zmniejszenie bólu i korzystne wyniki noworodków. GA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem aspiracji, niestabilną hemodynamiką i trudnym udrożnieniem dróg oddechowych. Ponadto wykazano, że GA zwiększa ryzyko udaru mózgu u kobiet ze stanem przedrzucawkowym. Niemniej jednak GA jest czasami stosowana u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym ze wskazań matczynych lub płodowych, z częstością sięgającą 44% w niektórych krajach europejskich.

Zgromadzone dowody z badań na zwierzętach wskazują, że środki do znieczulenia ogólnego są neurotoksyczne i mogą wywoływać późniejsze nieprawidłowości behawioralne w umyśle rozwojowym. Jednak implikacje dla płodu i dzieci pozostają niejednoznaczne. W populacyjnym badaniu kohortowym narażenia płodu na znieczulenie ogólne podczas cesarskiego cięcia nie wiązano ze zwiększonym ryzykiem trudności w uczeniu się w porównaniu z porodem siłami natury. W przeciwieństwie do populacyjnego badania kohortowego przeprowadzonego na Tajwanie, częstość występowania autyzmu była większa u noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie w znieczuleniu ogólnym w porównaniu ze znieczuleniem regionalnym.

Pomimo faworyzowania przez ekspertów znieczulenia neuroosiowego w populacji stanu przedrzucawkowego, dotychczasowe badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, która metoda znieczulenia jest neuroprotekcyjna.

W ostatnich latach liczne testy biochemiczne stały się typowymi klinicznymi biomarkerami uszkodzeń mózgu, wśród nich jest specyficzna dla neuronów enolaza (NSE). NSE jest wewnątrzcytoplazmatycznym enzymem glikolitycznym enolazą. Enzym ulega ekspresji w neuronach i tkance neuroendokrynnej. Podwyższone poziomy NSE są uwalniane do krwioobiegu zgodnie ze śmiertelnością tych komórek. Podwyższony poziom NSE obserwowano po ciężkich urazach głowy oraz w związku z pooperacyjnymi dysfunkcjami poznawczymi.

Białko S100B, dodatkowy biomarker uszkodzenia neuronów, jest kwaśnym białkiem wiążącym wapń, a fizjologiczne poziomy białka S100B w surowicy są niskie. Białko znajduje się głównie w astrocytach i komórkach Schwanna i ma zarówno cele wewnątrzkomórkowe, jak i zewnątrzkomórkowe.

Podwyższony poziom S100B w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym wskazuje na uszkodzenie neuronów. Badania oceniające biomarkery uszkodzenia mózgu u rodzących ze stanem przedrzucawkowym wykazały wyższy poziom biomarkerów uszkodzenia neuronów w porównaniu ze zdrowymi rodzącymi. Ponadto zwiększone poziomy S100B w osoczu zostały skorelowane z objawami neurologicznymi w postaci zaburzeń widzenia. Lisa i wsp. wykazali utrzymujący się podwyższony poziom NSE do jednego roku po porodzie.

Ponadto w różnych badaniach zbadano korelację między poziomami biomarkerów mózgowych we krwi pępowinowej, płynie owodniowym a stanami patologicznymi płodu: obumarciem wewnątrzmacicznym płodu, porodem przedwczesnym, mózgowym porażeniem dziecięcym i stanem przedrzucawkowym. Tskitishvili i wsp. wykazali zwiększone poziomy uszkodzenia mózgu w płynie owodniowym ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym.

W tym badaniu naszym celem jest ocena wpływu metody znieczulenia na wyniki neurologiczne w populacji stanu przedrzucawkowego poddawanej cięciu cesarskiemu.

Cele szczegółowe:

Naszym głównym celem jest zbadanie, która metoda znieczulenia (GA czy RA) wiąże się ze zmniejszonym uszkodzeniem neuronów mierzonym za pomocą poziomów NSE i S100B w surowicy u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym poddawanych cięciu cesarskiemu.

Naszym drugorzędnym celem jest zbadanie wpływu metody znieczulenia na wyniki mózgowe płodu mierzone na podstawie poziomu NSE i S100B we krwi pępowinowej u rodzących ze stanem przedrzucawkowym.

Projekt badania:

Jest to prospektywne, jednoośrodkowe, obserwacyjne badanie mające na celu ocenę wpływu metody znieczulenia na wyniki mózgowe. Badanie zostanie przeprowadzone w Rabin Medical Center (kampus Beilinson) w Petach Tikva w Izraelu, szpitalu uniwersyteckim trzeciego stopnia.

Do badania zostanie włączonych pięćdziesiąt porodów ze stanem przedrzucawkowym w wieku 18 lat i starszych poddawanych cięciu cesarskiemu w ramach SA lub GA.

To badanie jest badaniem czysto obserwacyjnym, nie będzie miało żadnej interwencji klinicznej ani w żaden sposób nie będzie kolidować ze standardowymi protokołami cesarskiego cięcia. Kryteria włączenia Do badania zostanie włączonych pięćdziesiąt porodówek ze stanem przedrzucawkowym w wieku 18 lat i starszych, które zostaną zakwalifikowane do cięcia cesarskiego w trybie SA lub GA i które będą w stanie spełnić wymagania badania.

Kryteria wyłączenia

Następujące rodzące zostaną wykluczone:

1. Rodzące poniżej 18
2. Rodzące przechodzące poród drogą pochwową.
3. Parturiants nie mogą podpisać forum świadomej zgody.

Zapisy na studia:

Wszystkie porodówki ze stanem przedrzucawkowym będą rekrutowane po przyjęciu na izbę przyjęć dla kobiet. Wszyscy uczestniczący pacjenci przejdą proces świadomej zgody, który będzie obejmował szczegółowe wyjaśnienie przez badacza projektu badania i wymagań pacjenta. Następnie pacjenci zostaną poproszeni o podpisanie dokumentu świadomej zgody.

Procedura indeksowania:

Po uzyskaniu zgody rodzących od każdej z uczestniczek zostanie pobrane 5 cm3 krwi żylnej, która zostanie zbadana pod kątem poziomu NSE i S100B w surowicy w następujących punktach czasowych:

1. Przy przyjęciu do szpitala po uzyskaniu zgody na świadomą zgodę.
2. Po porodzie krew pępowinowa zostanie zbadana pod kątem NSE i S100B.
3. 1 dzień po porodzie. Próbki krwi zostaną pobrane do probówek zawierających heparynę, próbki będą przechowywane w temperaturze pokojowej nie dłużej niż godzinę przed wysłaniem do laboratorium w celu odwirowania. Po odwirowaniu próbki zostaną zamrożone w temperaturze -70 °C do momentu, gdy będzie można przeanalizować poziomy NSE i S100B. Poziomy w osoczu będą badane w celu wykrycia poziomów NSE i S100B przy użyciu dostępnych w handlu zestawów (Liasion Sangtec 100) zgodnie z zaleceniami producenta.

Śródoperacyjna technika znieczulenia zostanie zastosowana według uznania anestezjologa. Badana kohorta zostanie podzielona na dwie grupy: kobiety po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym oraz kobiety po cięciu cesarskim w znieczuleniu regionalno-rdzeniowym.

Poziomy NSE i S100B zostaną porównane dla obu grup w celu oceny, która metoda znieczulenia wiąże się ze zmniejszonym uszkodzeniem neuronów Dodatkowo, poziomy NSE i S100B we krwi pępowinowej zostaną porównane dla obu grup, aby ocenić wpływ każdej metody znieczulenia na płód .

Gromadzenie danych:

Dla każdego uczestnika zostaną zebrane i udokumentowane następujące dodatkowe dane:

1. Dane demograficzne wiek położniczy, waga, wzrost,
2. Dane położnicze; ciąża i rodność, choroby współistniejące w historii położnictwa, regularne przyjmowanie leków i protokoły postępowania w stanie przedrzucawkowym i inne.
3. Dane anestetyczne i przeciwbólowe: rodzaj znieczulenia / analgezji, roztwór leku znieczulającego, dawki leku znieczulającego, leczenie wazopresyjne, dane hemodynamiczne i inne dane dotyczące znieczulenia.