Poškození nervů a anestetická léčba u preeklamptického rodiče; prospektivní observační studie.

Vědecké pozadí:

Preeklampsie je idiopatická mateřská, multiorgánová, specifická těhotenská porucha spojená s významnou mateřskou a perinatální morbiditou a mortalitou. Preeklampsie komplikuje přibližně 2–8 % všech těhotenství. Porucha je charakterizována novým nástupem hypertenze a proteinurie rozvíjející se po 20. týdnu gestace. Zatímco patogeneze onemocnění není zcela objasněna, možným vysvětlením je dysfunkce endoteliálních buněk, ve které mediátory odvozené z placenty způsobují multisystémovou orgánovou dysfunkci.

Preeklampsie zvyšuje riziko akutních cerebrovaskulárních komplikací, jako je intracerebrální krvácení, mozkový edém a eklampsie. Léčba síranem hořečnatým snižuje riziko záchvatů a léčba antihypertenzní terapií snižuje riziko cévní mozkové příhody, avšak jedinou účinnou léčbou syndromu je rychlý porod plodu.

Při zvažování optimální anestetické metody u preeklamptické rodičky podstupující porod císařským řezem jsou neuraxiální anestetické techniky, pokud je to možné, výrazně preferovány před celkovou anestezií (GA). Spinální anestezie (SA) je upřednostňována před celkovou anestezií, protože je spojena se zvýšenými přínosy a sníženými riziky ve srovnání s celkovou anestezií. Mezi zvýšené přínosy SA patří vyšší spokojenost pacientů, snížení bolesti a příznivé neonatální výsledky. GA je spojena se zvýšeným rizikem aspirace, nestabilní hemodynamikou a obtížným zajištěním dýchacích cest. Navíc bylo prokázáno, že GA zvyšuje riziko mrtvice u žen s preeklampsií. Přesto se GA někdy používá u preeklamptických rodiček kvůli indikaci matky nebo plodu s incidencí až 44 % v některých evropských zemích.

Nashromážděné důkazy ze studií na zvířatech ukazují, že celková anestetika jsou neurotoxická a mohou vyvolat následné abnormality chování ve vývojové mysli. Fetální a pediatrické důsledky však zůstávají neprůkazné. V populační kohortové studii porodů nebylo vystavení plodu celkové anestezii během porodu císařským řezem spojeno se zvýšeným rizikem poruch učení ve srovnání s vaginálním porodem. Na rozdíl od populační kohortové studie narozených dětí provedené na Tchaj-wanu byl výskyt autismu zvýšen u novorozenců, kteří byli porozeni císařským řezem v celkové anestezii ve srovnání s regionální anestezií.

Navzdory tomu, že odborníci upřednostňují neuraxiální anestezii u preeklamptické populace, zůstává dosavadní výzkum neprůkazný ohledně toho, která anestetická metoda je neuroprotektivní.

V posledních letech se četné biochemické testy staly obvyklými klinickými biomarkery poškození mozku, mezi nimiž je neuron specifická enoláza (NSE). NSE je intracytoplazmatický glykolytický enzym enoláza. Enzym je exprimován v neuronech a neuroendokrinní tkáni. Zvýšené hladiny NSE jsou uvolňovány do krevního oběhu podle míry smrti těchto buněk. Zvýšené hladiny NSE byly pozorovány po těžkém poranění hlavy a ve spojení s pooperační kognitivní dysfunkcí.

Protein S100B, další biomarker poškození neuronů, je kyselý protein vázající vápník a fyziologické hladiny proteinu S100B v séru jsou nízké. Protein se nachází především v astrocytech a Schwannových buňkách a má intracelulární i extracelulární cíle.

Zvýšené hladiny S100B v séru a v CSF indikují poškození nervů. Výzkum hodnotící biomarkery poškození mozku u rodiček s preeklampsií zjistil zvýšené hladiny biomarkerů poškození neuronů ve srovnání se zdravými rodičkami. Kromě toho zvýšené plazmatické hladiny S100B korelovaly s neurologickými symptomy ve formě zrakových poruch. Lisa et al prokázali přetrvávající zvýšené hladiny NSE až jeden rok po porodu.

Kromě toho různé studie zkoumaly korelaci mezi hladinami mozkových biomarkerů v pupečníkové krvi, plodové vodě a patologickými stavy plodu: intrauterinní smrt plodu, předčasný porod, dětská mozková obrna a preeklampsie. Tskitishvili et al prokázali zvýšené úrovně poškození mozkovým poraněním v plodové vodě u rodiček s preeklampsií.

V této studii se snažíme zhodnotit vliv anestetické metody na neurální výsledky u preeklamptické populace podstupující porod císařským řezem.

Konkrétní cíle:

Naším primárním cílem je zjistit, která anestetická metoda (GA versus RA) je spojena se sníženým poškozením nervů, měřeno hladinami NSE a S100B v séru u preeklamptických rodiček podstupujících porod císařským řezem.

Naším sekundárním cílem je zkoumat vliv anestetické metody na fetální mozkové výsledky měřené hladinami NSE a S100B v pupečníkové krvi u rodiček s preeklampsií.

Studovat design:

Jedná se o prospektivní observační studii s jediným centrem k posouzení účinku anestetické metody na mozkové výsledky. Studie bude provedena v Rabin Medical Center (Beilinson Campus), Petach Tikva, Izrael, terciární univerzitní nemocnici.

Do studie bude zahrnuto 50 preeklamptických rodiček ve věku 18 a více let, které podstoupily porod císařským řezem pod SA nebo GA.

Tato studie je čistě observační studií, nebude mít žádnou klinickou intervenci ani nebude jakkoli zasahovat do standardních protokolů porodu císařským řezem. Kritéria pro zařazení Do studie bude zahrnuto 50 preeklamptických rodiček ve věku 18 a více let, kteří se podrobili porodu císařským řezem pod SA nebo GA, se schopností splnit požadavky studie.

Kritéria vyloučení

Následující rodiče budou vyloučeni:

1. Rodiče mladší 18 let
2. Rodičky podstupující vaginální porod.
3. Rodiče nemohou podepsat fórum informovaného souhlasu.

Zápis do studia:

Všechny preeklamptické rodičky budou přijaty při přijetí na ženskou pohotovost. Všichni zúčastnění pacienti projdou procesem informovaného souhlasu, který bude zahrnovat důkladné vysvětlení návrhu studie a požadavků pacienta ze strany zkoušejícího studie. Poté budou pacienti požádáni, aby podepsali dokument informovaného souhlasu.

Postup indexování:

Po získání souhlasu od rodičů bude každému z účastníků odebráno 5 ml žilní krve a budou vyšetřeny na hladiny NSE a S100B v séru v následujících časových bodech:

1. Při přijetí do nemocnice po získání informovaného souhlasu.
2. Po porodu plodu bude pupečníková krev vyšetřena na NSE a S100B.
3. 1 den po porodu. Vzorky krve budou odebírány do zkumavek obsahujících heparin, vzorky budou uchovávány při pokojové teplotě ne déle než hodinu před odesláním do laboratoře k centrifugaci. Po centrifugaci budou vzorky zmraženy při -70 °C, dokud nebude možné analyzovat hladiny NSE a S100B. Plazmatické hladiny budou testovány k detekci hladin NSE a S100B pomocí komerčně dostupných souprav (Liasion Sangtec 100) podle doporučení výrobce.

Intraoperační anestetická technika bude aplikována podle uvážení anesteziologa. Studijní kohorta bude rozdělena do dvou skupin: ženy podstupující porod císařským řezem v celkové anestezii a ženy podstupující porod císařským řezem v regionální-spinální anestezii.

Hladiny NSE a S100B budou porovnány pro obě skupiny, aby bylo možné vyhodnotit, která anestetická metoda je spojena se sníženým poškozením neuronů. Kromě toho budou u obou skupin porovnány hladiny NSE a S100B v pupečníkové krvi, aby bylo možné posoudit fetální výsledky každé anestetické metody .

Sběr dat:

Pro každého účastníka budou shromážděny a zdokumentovány následující dodatečné údaje:

1. Demografické údaje porodnický věk, váha, výška,
2. Porodnická data; gravidita a parita, komorbidity v porodnické anamnéze, pravidelná medikace a protokoly pro léčbu preeklampsie a další.
3. Údaje o anestezii a analgezii: typ anestezie/analgezie, roztok anestetického léčiva, dávky anestetického léčiva, léčba vazopresorem, hemodynamické údaje a další údaje o anestezii.