Daño Neural y Tratamiento Anestésico en la Parturienta Preeclámpsica; un Estudio Observacional Prospectivo.

Antecedentes científicos:

La preeclampsia es un trastorno materno idiopático, multiorgánico, específico del embarazo, asociado con una importante morbilidad y mortalidad materna y perinatal. La preeclampsia complica aproximadamente del 2 al 8% de todos los embarazos. El trastorno se caracteriza por un nuevo inicio de hipertensión y proteinuria que se desarrolla después de la semana 20 de gestación. Si bien la patogenia de la enfermedad aún no se comprende por completo, una posible explicación es la disfunción de las células endoteliales en la que los mediadores derivados de la placenta provocan una disfunción orgánica multisistémica.

La preeclampsia aumenta el riesgo de complicaciones cerebrovasculares agudas, como hemorragia intracerebral, edema cerebral y eclampsia. El tratamiento con sulfato de magnesio reduce el riesgo de convulsiones y el tratamiento con terapia antihipertensiva reduce el riesgo de accidente cerebrovascular; sin embargo, el único tratamiento eficaz para el síndrome es el nacimiento inmediato del feto.

Cuando se considera el método anestésico óptimo para una parturienta con preeclampsia que se somete a una cesárea, las técnicas anestésicas neuroaxiales, cuando son factibles, son fuertemente preferidas a la anestesia general (AG). Se prefiere la anestesia espinal (AS) a la anestesia general, ya que se asocia con mayores beneficios y menores riesgos en comparación con la anestesia general. Los mayores beneficios de SA incluyen una mayor satisfacción del paciente, disminución del dolor y resultados neonatales favorables. La AG se ha asociado con un mayor riesgo de aspiración, hemodinámica inestable y manejo difícil de las vías respiratorias. Además, se ha demostrado que la AG aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la AG se utiliza en ocasiones en la parturienta con preeclampsia debido a indicaciones maternas o fetales con una incidencia de hasta el 44% en algunos países europeos.

La evidencia acumulada de estudios en animales indica que los agentes anestésicos generales son neurotóxicos y pueden inducir subsiguientes anomalías de comportamiento en la mente en desarrollo. Sin embargo, las implicaciones fetales y pediátricas siguen sin ser concluyentes. En un estudio de cohorte de nacimiento basado en la población, la exposición fetal a la anestesia general durante el parto por cesárea no se asoció con un mayor riesgo de problemas de aprendizaje en comparación con el parto vaginal. En contraste, en un estudio de cohortes de nacimiento basado en la población realizado en Taiwán, la incidencia de autismo aumentó en los recién nacidos que nacieron por cesárea bajo anestesia general en comparación con la anestesia regional.

A pesar de que los expertos están a favor de la anestesia neuroaxial para la población con preeclampsia, hasta la fecha la investigación sigue sin ser concluyente con respecto a qué método anestésico es neuroprotector.

Numerosos tests bioquímicos se han convertido en los últimos años en biomarcadores clínicos habituales de daño cerebral, entre ellos la enolasa específica de Neuron (NSE). La NSE es una enzima glicolítica intracitoplasmática enolasa. La enzima se expresa en neuronas y tejido neuroendocrino. Los niveles elevados de NSE se liberan en la circulación sanguínea de acuerdo con la tasa de muerte de esas células. Se han observado niveles elevados de NSE después de un traumatismo craneoencefálico severo y en asociación con disfunción cognitiva posoperatoria.

La proteína S100B, un biomarcador adicional de lesión neuronal, es una proteína ácida que se une al calcio, y los niveles séricos fisiológicos de la proteína S100B son bajos. La proteína se encuentra principalmente en astrocitos y células de Schwann y tiene objetivos tanto intracelulares como extracelulares.

Los niveles elevados de suero y LCR de S100B indican daño neural. La investigación que evalúa los biomarcadores de daño cerebral en parturientas con preeclampsia ha encontrado niveles elevados de biomarcadores de daño neuronal en comparación con parturientas sanas. Además, los niveles plasmáticos elevados de S100B se han correlacionado con síntomas neurológicos en forma de alteraciones visuales. Lisa et al demostraron un aumento persistente de los niveles de NSE hasta un año después del parto.

Además, varios estudios han examinado la correlación entre los niveles de biomarcadores cerebrales en la sangre del cordón umbilical, el líquido amniótico y las condiciones patológicas fetales: muerte fetal intrauterina, parto prematuro, parálisis cerebral y preeclampsia. Tskitishvili, et al. mostraron mayores niveles de daño por lesión cerebral en el líquido amniótico de parturientas con preeclampsia.

En este estudio nuestro objetivo es evaluar el efecto del método anestésico sobre los resultados neurales en la población preeclámpsica sometida a cesárea.

Objetivos específicos:

Nuestro objetivo principal es examinar qué método anestésico (AG versus RA) se asocia con un daño neuronal reducido según lo medido por los niveles séricos de NSE y S100B en parturientas con preeclampsia que se someten a cesárea.

Nuestro objetivo secundario es examinar el efecto del método anestésico en los resultados cerebrales fetales medidos por los niveles de sangre del cordón umbilical NSE y S100B en parturientas con preeclampsia.

Diseño del estudio:

Este es un ensayo observacional prospectivo de un solo centro para evaluar el efecto del método anestésico en los resultados cerebrales. El estudio se llevará a cabo en el Centro Médico Rabin (campus de Beilinson), Petach Tikva, Israel, un hospital universitario terciario.

Se incluirán en el estudio cincuenta parturientas con preeclampsia de 18 años o más, sometidas a parto por cesárea bajo SA o GA.

Este estudio es puramente observacional, no tendrá ninguna intervención clínica ni interferirá de ninguna manera con los protocolos estándar de parto por cesárea. Criterios de inclusión Cincuenta parturientas con preeclampsia de 18 años o más que se presenten para parto por cesárea bajo SA o GA, con capacidad para cumplir con los requisitos del estudio, se inscribirán en el estudio.

Criterio de exclusión

Serán excluidas las siguientes parturientas:

1. Parturientas menores de 18 años
2. Parturientas sometidas a parto vaginal.
3. Parturientas incapaces de firmar un foro de consentimiento informado.

Inscripción al estudio:

Todas las parturientas con preeclampsia serán reclutadas al ingresar a la sala de emergencias para mujeres. Todos los pacientes participantes se someterán a un proceso de consentimiento informado, que incluirá una explicación detallada del diseño del estudio y los requisitos del paciente, por parte del investigador del estudio. A continuación, se solicitará a los pacientes que firmen el documento de consentimiento informado.

Procedimiento de índice:

Después de obtener la aprobación de las parturientas, se extraerán 5 cc de sangre venosa de cada una de las participantes y se examinarán los niveles séricos de NSE y S100B en los siguientes momentos:

1. Al ingreso hospitalario tras obtener la aprobación del consentimiento informado.
2. Tras el parto fetal, se examinará la sangre del cordón umbilical para detectar NSE y S100B.
3. 1 día posparto. Las muestras de sangre se recogerán en tubos que contienen heparina, las muestras se mantendrán a temperatura ambiente durante no más de una hora antes de enviarlas al laboratorio para su centrifugación. Después de la centrifugación, las muestras se congelarán a -70 °C hasta que se puedan analizar los niveles de NSE y S100B. Los niveles de plasma se probarán para detectar los niveles de NSE y S100B utilizando kits disponibles comercialmente (Liasion Sangtec 100) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

La técnica anestésica intraoperatoria se administrará a criterio de los anestesiólogos. La cohorte del estudio se dividirá en dos grupos: mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia general y mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia regional espinal.

Los niveles de NSE y S100B se compararán en ambos grupos para evaluar qué método anestésico se asocia con una lesión neuronal reducida. Además, se compararán los niveles de NSE y S100B en la sangre del cordón umbilical de ambos grupos para evaluar los resultados fetales de cada método anestésico. .

Recopilación de datos:

Para cada participante se recopilarán y documentarán los siguientes datos adicionales:

1. Datos demográficos edad obstétrica, peso, altura,
2. datos obstétricos; gravidez y paridad, antecedentes obstétricos de comorbilidades, medicamentos regulares y protocolos de manejo de la preeclampsia y más.
3. Datos anestésicos y analgésicos: tipo de anestesia/analgesia, solución de fármaco anestésico, dosis de fármaco anestésico, tratamiento vasopresor, datos hemodinámicos y otros datos anestésicos.