Blokady płaszczyzny powięzi piersiowej i przedniej płaszczyzny zębatej z bupiwakainą w porównaniu z liposomalną bupiwakainą

Opieka anestezjologiczna będzie sprawowana w zwykły sposób u pacjentów torakochirurgicznych Cleveland Clinic. Obejmuje to stosowanie standardowych monitorów ASA i może obejmować monitorowanie ciśnienia tętniczego lub ośrodkowego ciśnienia żylnego, echokardiografię przezprzełykową i izolację płuc za pomocą blokera oskrzeli lub rurki dotchawiczej o podwójnym świetle. Podawanie leków do indukcji i podtrzymania znieczulenia będzie również zgodne ze zwykłą opieką i będzie obejmowało dożylne opioidy, takie jak fentanyl i hydromorfon. Dożylne bolusy lidokainy nie będą podawane po indukcji znieczulenia. Wentylacja kontrolowana ciśnieniem będzie stosowana przy objętości oddechowej nieprzekraczającej 6-10 ml/kg idealnej masy ciała podczas wentylacji dwoma płucami i 5-7 ml/kg idealnej masy ciała podczas wentylacji jednym płucem. We wszystkich przypadkach zostanie zastosowana konserwatywna strategia zarządzania płynami. Pacjenci, którzy nie zostaną ekstubowani na koniec zabiegu, zostaną uspokojeni propofolem. Zabiegi chirurgiczne będą wykonywane w zwykły sposób.

Anatomiczna podstawa znieczulenia ściany klatki piersiowej została szczegółowo opisana wcześniej. Śledczy opisują przebieg blokad stosowanych w procedurach VATS w instytucji prowadzącego śledztwo. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy leczenia otrzymają bloki PECSII i serratus zawierające chlorowodorek bupiwakainy i bupiwakainę liposomalną. Grupa kontrolna otrzyma bloki PECSII i serratus z bupiwakainą HCl dostosowaną do podobnej objętości. Blokady PECS/serratus będą wykonywane u pacjenta w znieczuleniu ogólnym i przed nacięciem. Jeśli nie jest to możliwe ze względu na pilność operacji, blokada zostanie umieszczona na końcu operacji.

Pacjenci zostaną ułożeni na wznak, przygotowani i ułożeni w sterylny sposób. Sonda ultradźwiękowa zostanie umieszczona tuż pod obojczykiem w linii środkowo-obojczykowej.

W przypadku bloku PECS II sonda będzie skanowana od dołu iz boku, aż do zidentyfikowania płaszczyzny między mięśniem piersiowym mniejszym a mięśniem zębatym. Mięsień zębaty można wyraźnie zobaczyć poruszając się po żebrach, podczas gdy mięśnie międzyżebrowe są widoczne w przestrzeniach między żebrami. Po zidentyfikowaniu płaszczyzny igła jest ponownie przesuwana w sposób „w płaszczyźnie”. Po potwierdzeniu położenia igły przez hydrodysekcję normalnym roztworem soli, do przestrzeni podaje się 15-20 cm3 roztworu środka miejscowo znieczulającego.

Gdy pacjent leży na plecach, pod stroną operacyjną umieszcza się rolkę tylną, aby uzyskać lekkie przechylenie boczne. Ramię odwodzi się, aby odsłonić brzeg żebrowy. Pozycjonowanie i przygotowanie odbywa się przed blokiem PECS, aby uniknąć zmiany położenia. Głowicą ultrasonograficzną skanuje się bocznie od mięśnia piersiowego do okolicy pachowej, mniej więcej na poziomie 5. żebra. Określa się płaszczyznę między mięśniem zębatym a mięśniem najszerszym grzbietu, a igłę przesuwa się w płaszczyźnie, aż czubek znajdzie się między mięśniami (powierzchowny blok SAP). Mały bolus 0,5 cm3 soli fizjologicznej stosuje się do hydrodysekcji płaszczyzn tkanki, aby potwierdzić, że igła nie jest wkłuta domięśniowo. Igła jest następnie zasysana co 5 cm3, gdy 40 cm3 roztworu do znieczulenia miejscowego jest wprowadzane do płaszczyzny. Ponieważ są to bloki polowe, odpowiednia objętość infiltracji jest ważna dla osiągnięcia optymalnej analgezji.

LA stosowane w blokach to 0,5% chlorowodorek bupiwakainy, nieprzekraczający 2,5 mg/kg lub maksymalnie 150 mg. W przypadku mniejszych pacjentów roztwór LA można rozcieńczyć roztworem soli niezawierającym środków konserwujących, aby umożliwić podanie odpowiedniej objętości wstrzyknięcia. Zazwyczaj blokada ma czas działania krótszy niż 12 godzin po infiltracji.34 Pacjenci leczeni otrzymają również liposomalną bupiwakainę (EXPAREL, Pacira Pharmaceuticals, Inc. San Diego, CA) w dawce 266 mg w 20 ml można bezpiecznie łączyć z chlorowodorkiem bupiwakainy w stosunku nieprzekraczającym 2:1, ale nie można łączyć z innymi środkami miejscowo znieczulającymi ze względu na obawę przed szybkim uwalnianiem kapsułkowanej bupiwakainy i późniejszym miejscowa toksyczność środka znieczulającego.35 Pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają normalną sól fizjologiczną pozbawioną środków konserwujących zmieszaną z 0,5% chlorowodorkiem bupiwakainy, a wszyscy pacjenci otrzymają całkowitą objętość roztworu blokującego 60 ml.

Dawkowanie liposomalnej bupiwakainy nie zależy od masy ciała, a pełna butelka 266 mg może być podawana dorosłym pacjentom z chorobami klatki piersiowej. Maksymalnie 150 mg chlorowodorku bupiwakainy można mieszać z lekiem Exparel. Odpowiada to jednej 30 ml butelce 0,5% bupiwakainy HCl lub dwóm (2) butelkom 0,25% bupiwakainy HCl. Jeśli potrzebna jest większa objętość LA, do mieszaniny chlorowodorku bupiwakainy i bupiwakainy liposomalnej można dodać 10 ml soli fizjologicznej. Tak więc pacjenci o masie ciała ≥60 kg otrzymają 150 mg chlorowodorku bupiwakainy, podczas gdy pacjenci ważący