Blocchi sul piano fasciale pettorale e sul piano anteriore del serrato con bupivacaina contro bupivacaina liposomiale

La cura anestetica verrà eseguita in modo consueto nei pazienti chirurgici toracici della Cleveland Clinic. Ciò include l'uso di monitor ASA standard e può includere l'uso del monitoraggio della pressione arteriosa o venosa centrale, l'ecocardiografia transesofagea e l'isolamento polmonare utilizzando un bloccante bronchiale o un tubo endotracheale a doppio lume. Anche la somministrazione di farmaci per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia sarà coerente con le cure abituali e includerà oppioidi per via endovenosa come il fentanil e l'idromorfone. I boli di lidocaina per via endovenosa non verranno somministrati dopo l'induzione dell'anestesia. La ventilazione a pressione controllata sarà utilizzata con un volume corrente non superiore a 6-10 ml/kg di peso corporeo ideale durante la ventilazione bipolmonare e 5-7 ml/kg di peso corporeo ideale durante la ventilazione monopolmonare. In tutti i casi verrà impiegata una strategia conservativa di gestione dei fluidi. I pazienti non estubati al termine della procedura saranno sedati con propofol. Le procedure chirurgiche saranno eseguite nel modo consueto.

La base anatomica dell'analgesia della parete toracica è stata descritta in dettaglio in precedenza. Gli inquirenti descrivono lo svolgimento dei blocchi come utilizzati per le procedure IVA presso l'istituto dell'inquirente. I pazienti randomizzati al gruppo di trattamento riceveranno tutti blocchi PECSII e serratus contenenti bupivacaina HCl e bupivacaina liposomiale. Il gruppo di controllo riceverà blocchi PECSII e serratus con bupivacaina HCl aggiustato a un volume simile. I blocchi PECS/serratus verranno eseguiti con il paziente in anestesia generale e prima dell'incisione. Se ciò non fosse possibile per urgenza chirurgica, il blocco verrà posizionato al termine dell'intervento.

I pazienti saranno posizionati supini, preparati e drappeggiati in modo sterile. Una sonda ecografica verrà posizionata appena sotto la clavicola nella linea medio-clavicolare.

Per il blocco PECS II, la sonda verrà scansionata inferiormente e lateralmente fino a identificare il piano tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo dentato. Il muscolo dentato può essere chiaramente visto scorrere sopra le costole, mentre i muscoli intercostali sono visibili negli interspazi tra le costole. Una volta identificato il piano, l'ago viene nuovamente fatto avanzare in modo "nel piano". Una volta confermata la posizione dell'ago mediante normale idrodissezione salina, si somministrano nello spazio 15-20 cc di soluzione di anestetico locale.

Con il paziente in posizione supina, verrà posizionato un back roll sotto il lato operatorio per ottenere un'inclinazione leggermente laterale. Il braccio viene rapito per esporre il margine costale. Il posizionamento e la preparazione vengono eseguiti prima del blocco PECS per evitare il riposizionamento. La sonda ecografica viene scansionata lateralmente dal pettorale alla regione ascellare a circa il livello della 5a costola. Viene identificato il piano tra il muscolo dentato e il muscolo gran dorsale e l'ago viene fatto avanzare in modo "in piano" fino a quando la punta si trova tra i muscoli (blocco SAP superficiale). Un piccolo bolo di 0,5 cc di soluzione fisiologica viene utilizzato per l'idrodissezione dei piani tissutali per confermare che l'ago non è intramuscolare. L'ago viene quindi aspirato ogni 5 cc mentre nel piano vengono depositati 40 cc di soluzione di anestetico locale. Poiché si tratta di blocchi di campo, un volume adeguato di infiltrazione è importante per ottenere un'analgesia ottimale.

L'LA utilizzato per i blocchi sarà un HCL di bupivacaina allo 0,5%, non superiore a 2,5 mg/kg o fino a 150 mg. La soluzione LA può essere diluita con soluzione fisiologica senza conservanti per i pazienti più piccoli per consentire un volume di iniezione appropriato. Tipicamente il blocco ha una durata d'azione inferiore a 12 ore dopo l'infiltrazione.34 Ai pazienti in trattamento verrà somministrata anche bupivacaina liposomiale (EXPAREL, Pacira Pharmaceuticals, Inc. San Diego, CA) in una dose di 266 mg in 20 ml può essere tranquillamente combinata con bupivacaina HCL in un rapporto non superiore a 2:1, ma non può essere combinata con altri anestetici locali a causa della preoccupazione del rapido rilascio di bupivacaina incapsulata e successivo tossicità anestetica locale.35 I pazienti di controllo avranno soluzione salina normale priva di conservanti miscelata con bupivacaina HCL allo 0,5% e tutti i pazienti avranno un volume totale di soluzione di blocco di 60 ml.

Il dosaggio della bupivacaina liposomiale non è basato sul peso e l'intero flacone da 266 mg può essere somministrato a pazienti toracici adulti. È possibile miscelare con Exparel un massimo di 150 mg di bupivacaina cloridrato. Ciò equivale a un flacone da 30 ml di bupivacaina cloridrato allo 0,5% o a due (2) flaconi di bupivacaina cloridrato allo 0,25%. Se è necessario un volume maggiore di LA, è possibile aggiungere 10 ml di soluzione fisiologica normale alla miscela di bupivacaina HCL e bupivacaina liposomiale. Così i pazienti ≥60 kg riceveranno 150 mg di bupivacaina HCL, mentre i pazienti pesano