Pectoral Fascial Plane ja Serratus Anterior Plane Blocks with Bupivacaine v. Liposomal Bupivacaine

Anestesiahoito suoritetaan tavanomaisella tavalla Cleveland Clinic -rintakirurgisilla potilailla. Tämä sisältää tavallisten ASA-monitorien käytön ja voi sisältää valtimo- tai keskuslaskimopaineen monitoroinnin, ruokatorven läpi tapahtuvan kaikukardiografian ja keuhkojen eristyksen käyttämällä keuhkoputken salpaajaa tai kaksoisontelon endotrakeaaliputkea. Anestesian käynnistämiseen ja ylläpitoon tarkoitettujen lääkkeiden antaminen on myös tavanomaisen hoidon mukaista ja sisältää suonensisäisiä opioideja, kuten fentanyyliä ja hydromorfonia. Suonensisäisiä lidokaiiniboluksia ei anneta anestesian induktion yhteydessä. Paineensäätöventilaatiota käytetään hengityksen tilavuudella, joka ei ylitä 6-10 ml/kg ihanteellinen ruumiinpaino kahden keuhkon ventilaation aikana ja 5-7 ml/kg ideaalpainokilo yhden keuhkon ventilaation aikana. Kaikissa tapauksissa käytetään konservatiivista nesteenhallintastrategiaa. Potilaat, joita ei ole ekstuboitu toimenpiteen lopussa, rauhoitetaan propofolilla. Kirurgiset toimenpiteet suoritetaan tavanomaisella tavalla.

Rintakehän analgesian anatominen perusta on kuvattu yksityiskohtaisesti aiemmin. Tutkijat kuvaavat blokkien käyttäytymistä tutkijalaitoksen VATS-menettelyissä käytetyiksi. Kaikki hoitoryhmään satunnaistetut potilaat saavat PECSII- ja serratus-lohkoja, jotka sisältävät bupivakaiini-HCl:a ja liposomaalista bupivakaiinia. Kontrolliryhmä saa PECSII- ja serratus-lohkoja bupivakaiini-HCl:lla säädettynä samanlaiseen tilavuuteen. PECS/serratus-salpaukset tehdään potilaalle yleisanestesiassa ja ennen viiltoa. Jos tämä ei ole mahdollista leikkauksen kiireellisyyden vuoksi, lohko asetetaan leikkauksen päätyttyä.

Potilaat asetetaan selälleen ja valmistetaan ja verhotaan steriilillä tavalla. Ultraääni-anturi sijoitetaan aivan solisluun alapuolelle keskisolkiluun linjaan.

PECS II -lohkon osalta koetinta skannataan alempana ja lateraalisesti, kunnes rintalihaksen ja serratuslihaksen välinen taso tunnistetaan. Serratus-lihas on selvästi nähtävissä kulkevan kylkiluiden yli, kun taas kylkiluiden väliset lihakset näkyvät kylkiluiden välisissä tiloissa. Kun taso on tunnistettu, neulaa viedään jälleen eteenpäin "tasossa". Kun neulan sijainti on varmistettu normaalilla suolaliuoksella olevalla hydrodissektiolla, tilaan annetaan 15-20 cm3 paikallispuudutusliuosta.

Kun potilas on makuuasennossa, leikkauspuolen alle asetetaan selkärulla, jotta saavutetaan lievä sivuttainen kallistus. Käsivarsi kaapataan rannikon marginaalin paljastamiseksi. Paikannus ja valmistelu tehdään ennen PECS-lohkoa uudelleenasemoinnin välttämiseksi. Ultraäänianturi skannataan sivusuunnassa rintalihaksesta kainaloalueelle suunnilleen 5. kylkiluun tasolla. Serratus-lihaksen ja latissimus dorsi -lihaksen välinen taso tunnistetaan ja neulaa viedään "tasossa", kunnes kärki on lihasten välissä (pinnallinen SAP-tukos). Pientä 0,5 cc:n bolusta normaalia suolaliuosta käytetään kudostasojen hydrodissektioon sen varmistamiseksi, että neula ei ole lihaksensisäinen. Sitten neula imetään 5 cm3:n välein, kun 40 cm3 paikallispuudutusliuosta kerrostetaan tasoon. Koska nämä ovat kenttälohkoja, riittävä infiltraatiomäärä on tärkeää optimaalisen analgesian saavuttamiseksi.

Lohkoissa käytettävä LA on 0,5 % bupivakaiini HCL, joka ei saa ylittää 2,5 mg/kg tai enintään 150 mg. LA-liuos voidaan laimentaa säilöntäaineettomalla normaalilla suolaliuoksella pienemmille potilaille sopivan injektiomäärän mahdollistamiseksi. Tyypillisesti lohkon vaikutusaika on alle 12 tuntia tunkeutumisen jälkeen.34 Hoitopotilaille annetaan myös liposomaalista bupivakaiinia (EXPAREL, Pacira Pharmaceuticals, Inc. San Diego, Kalifornia) annoksena 266 mg 20 ml:ssa voidaan turvallisesti yhdistää bupivakaiini-HCl:n kanssa suhteessa, joka ei ylitä 2:1, mutta sitä ei voida yhdistää muiden paikallispuudutusaineiden kanssa kapseloidun bupivakaiinin nopean vapautumisen ja myöhemmän ajan vuoksi. paikallispuudutteen toksisuus.35 Kontrollipotilailla on säilöntäainevapaata normaalia suolaliuosta sekoitettuna 0,5 % bupivakaiini HCL:ään ja kaikkien potilaiden blokkiliuoksen kokonaistilavuus on 60 ml.

Liposomaalisen bupivakaiinin annostus ei perustu painoon, ja täysi 266 mg:n pullo voidaan antaa aikuisille rintakehäpotilaille. Enintään 150 mg bupivakaiinihydrokloridia voidaan sekoittaa Expareliin. Tämä vastaa yhtä 30 ml:n pulloa 0,5-prosenttista bupivakaiini-HCl:a tai kahta (2) pulloa 0,25-prosenttista bupivakaiini-HCl:a. Jos tarvitaan suurempi tilavuus LA:ta, 10 ml normaalia suolaliuosta voidaan lisätä bupivakaiini HCL:n ja liposomaalisen bupivakaiinin seokseen. Siten potilaat, joiden paino on ≥ 60 kg, saavat 150 mg bupivakaiini HCL:ää, kun taas potilaat, jotka painavat