Ocena wpływu zmniejszonej immunosupresji

GVHD jest powszechnie obserwowany u biorców allogenicznych hematopoetycznych przeszczepów komórek macierzystych, ale może również wystąpić u biorców przeszczepów narządów miąższowych, przy czym pierwszy przypadek GVHD u biorcy SOT opisano w 1984 r. Chociaż dokładna częstość występowania GVHD związanego z SOT nie została określona ze względu na wyzwania związane z identyfikacją i diagnozowaniem GVHD u biorców SOT, zgłoszona częstość występowania GVHD po ortotopowym przeszczepie wątroby waha się od 0,1% do 2%, co jest jednym z najwyższych wskaźników wśród biorców SOT . Chociaż występuje bardzo rzadko w przypadku SOT, GVHD prowadzi do złych wyników pacjentów, ze śmiertelnością przekraczającą 75%. Czynniki ryzyka GVHD związanej z SOT nie zostały jasno określone, ale zidentyfikowano możliwe czynniki ryzyka, takie jak wiek biorcy ≥65 lat, różnica wieku dawcy i biorcy ≥40 lat, stopień dopasowania antygenu ludzkich leukocytów, poziom immunosupresji, i historii raka wątrobowokomórkowego.

Obecnie nie ma zaleceń dotyczących leczenia lub profilaktyki GVHD u pacjentów z SOT. Obecne strategie leczenia obejmują kombinację zwiększania immunosupresji, zmniejszania immunosupresji lub zmiany środków immunosupresyjnych, co utrudnia definitywne określenie skutecznego podejścia do leczenia.

Postulowano jednak, że zmniejszenie immunosupresji może pozwolić natywnemu układowi odpornościowemu biorcy przeszczepu na odrzucenie limfocytów dawcy, a zatem będzie działać ochronnie przed GVHD u tych pacjentów. Ponieważ obecnie nie ma danych dotyczących wyników klinicznych, które by to potwierdzały, a GVHD występuje bardzo rzadko w tej populacji, zmniejszenie immunosupresji jako środka zapobiegawczego dla GVHD nie jest powszechną praktyką wśród ośrodków SOT.

Liver Institute w Methodist Dallas Medical Center (MDMC) to kompleksowe, multidyscyplinarne centrum zarządzania chorobami. Jedną z jego usług jest OLT z ambulatoryjną obserwacją przez całe życie. Kiedy biorcy OLT są wypisywani po przeszczepie, zwykle przepisuje się im potrójny schemat podtrzymujący immunosupresji, składający się z inhibitora kalcyneuryny, antymetabolitu i kortykosteroidu. W ciągu ostatnich kilku lat wprowadzono zmiany do tego protokołu, a obecny protokół sugeruje obecnie rozważenie pominięcia antymetabolitu przy wypisie, jeśli istnieje rozbieżność wieku dawcy i biorcy (DAD), która jest większa niż 30 lat. Ta zmiana została wprowadzona z zamiarem zmniejszenia ryzyka GVHD, biorąc pod uwagę, że większa rozbieżność w wieku dawcy i biorcy może narazić tych pacjentów na większe ryzyko GVHD.

Od czasu wdrożenia tego protokołu dokładne implikacje kliniczne tego zmniejszenia immunosupresji są nadal niejasne. Chociaż takie podejście może zmniejszyć częstość występowania GVHD, pominięcie antymetabolitu w podtrzymujących schematach immunosupresyjnych naraża tych biorców OLT na ryzyko odrzucenia ich przeszczepu, co może również stanowić powikłanie zagrażające życiu. Ocena wyników klinicznych związanych z tą zmianą protokołu jest uzasadniona w celu odpowiedniego wyważenia ryzyka w porównaniu z korzyściami wynikającymi ze zmniejszenia immunosupresji w celu zapobiegania GVHD.