Valutazione dell'impatto dell'immunosoppressione ridotta

La GVHD è comunemente osservata nei riceventi di trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche, ma può verificarsi anche nei riceventi di trapianto di organi solidi, con il primo caso di GVHD in un ricevente SOT descritto nel 1984. Mentre l'esatta incidenza di GVHD associata a SOT non è stata determinata a causa delle sfide con l'identificazione e la diagnosi di GVHD nei riceventi SOT, l'incidenza riportata di GVHD dopo trapianto di fegato ortotopico varia dallo 0,1% al 2%, uno dei tassi più alti tra i riceventi SOT . Sebbene si verifichi molto raramente con SOT, la GVHD porta a scarsi risultati per i pazienti, con un tasso di mortalità superiore al 75%. I fattori di rischio per la GVHD associata a SOT non sono stati chiaramente definiti, ma sono stati identificati possibili fattori di rischio, come l'età del ricevente ≥65 anni, la differenza di età donatore-ricevente di ≥40 anni, il grado di corrispondenza dell'antigene leucocitario umano, il livello di immunosoppressione, e storia di carcinoma epatocellulare.

Al momento non ci sono raccomandazioni di linee guida per il trattamento o la prevenzione della GVHD nei pazienti con SOT. Le attuali strategie di trattamento includono una combinazione di aumento dell'immunosoppressione, diminuzione dell'immunosoppressione o modifica degli agenti immunosoppressori, rendendo difficile determinare definitivamente un approccio terapeutico efficace.

Tuttavia, è stato ipotizzato che la diminuzione dell'immunosoppressione possa consentire al sistema immunitario nativo del ricevente del trapianto di rifiutare i linfociti del donatore e agirebbe quindi in modo protettivo contro la GVHD in questi pazienti. Poiché attualmente non ci sono dati sugli esiti clinici a supporto di ciò e poiché la GVHD è un evento molto raro in questa popolazione, la riduzione dell'immunosoppressione come misura preventiva per la GVHD non è una pratica comune tra i centri SOT.

Il Liver Institute del Methodist Dallas Medical Center (MDMC) è un centro completo e multidisciplinare per la gestione delle malattie. Uno dei suoi servizi è l'OLT con follow-up ambulatoriale a vita. Quando i riceventi di OLT vengono dimessi dopo il trapianto, in genere viene loro prescritto un triplo regime di mantenimento dell'immunosoppressione, costituito da un inibitore della calcineurina, un antimetabolita e un corticosteroide. Negli ultimi anni sono state apportate modifiche a questo protocollo e l'attuale protocollo ora suggerisce di prendere in considerazione l'omissione dell'antimetabolita alla dimissione in caso di discrepanza di età tra donatore e ricevente (DAD) superiore a 30 anni. Questa modifica è stata apportata con l'intenzione di ridurre il rischio di GVHD, dato che una maggiore disparità nell'età del donatore-ricevente può esporre questi pazienti a un rischio più elevato di GVHD.

Dall'implementazione di questo protocollo, le esatte implicazioni cliniche di questa riduzione dell'immunosoppressione non sono ancora chiare. Mentre questo approccio può ridurre l'incidenza di GVHD, l'omissione dell'antimetabolita nei regimi di immunosoppressione di mantenimento mette questi destinatari di OLT a rischio di rigetto del loro innesto, che può anche essere una complicazione pericolosa per la vita. La valutazione dei risultati clinici relativi a questa modifica del protocollo è giustificata al fine di valutare adeguatamente i rischi rispetto ai benefici della riduzione dell'immunosoppressione per prevenire la GVHD.