Evaluering av virkningen av redusert immunsuppresjon

GVHD er ofte observert hos allogene hematopoetiske stamcelletransplantasjonsmottakere, men kan også forekomme hos mottakere av solid organtransplantasjon, med det første tilfellet av GVHD hos en SOT-mottaker beskrevet i 1984. Mens den eksakte forekomsten av SOT-assosiert GVHD ikke har blitt bestemt på grunn av utfordringer med å identifisere og diagnostisere GVHD hos SOT-mottakere, varierer den rapporterte forekomsten av GVHD etter ortotopisk levertransplantasjon fra 0,1 %-2 %, en av de høyeste frekvensene blant SOT-mottakere . Selv om det forekommer svært sjelden med SOT, fører GVHD til dårlige pasientresultater, med en dødelighet på over 75 %. Risikofaktorer for SOT-assosiert GVHD er ikke klart definert, men mulige risikofaktorer er identifisert, slik som mottakeralder ≥65 år, donor-mottaker aldersforskjell på ≥40 år, grad av human leukocyttantigentilpasning, nivå av immunsuppresjon, og historie med hepatocellulært karsinom.

Det er foreløpig ingen veiledende anbefalinger for behandling eller forebygging av GVHD hos SOT-pasienter. Gjeldende behandlingsstrategier inkluderer en kombinasjon av økende immunsuppresjon, redusert immunsuppresjon eller endring av immunsuppresjonsmidler, noe som gjør det vanskelig å definitivt bestemme en effektiv behandlingstilnærming.

Imidlertid har det blitt postulert at avtagende immunsuppresjon kan tillate transplantatmottakerens opprinnelige immunsystem å avvise donorlymfocytter og vil derfor virke beskyttende mot GVHD hos disse pasientene. Siden det foreløpig ikke er noen kliniske utfallsdata som støtter dette, og fordi GVHD er en svært sjelden forekomst i denne populasjonen, er reduksjon av immunsuppresjon som et forebyggende tiltak for GVHD ikke en vanlig praksis blant SOT-sentre.

Leverinstituttet ved Methodist Dallas Medical Center (MDMC) er et omfattende, tverrfaglig senter for sykdomsbehandling. En av tjenestene deres er OLT med livslang poliklinisk oppfølging. Når OLT-mottakere skrives ut etter transplantasjon, foreskrives de vanligvis et trippelt immunsuppresjonsvedlikeholdsregime, bestående av en kalsineurinhemmer, en antimetabolitt og et kortikosteroid. I løpet av de siste årene har det blitt gjort endringer i denne protokollen, og den nåværende protokollen foreslår nå å vurdere utelatelse av antimetabolitten ved utskrivning dersom det er donor-mottaker aldersavvik (DAD) som er større enn 30 år. Denne endringen ble gjort med den hensikt å redusere risikoen for GVHD, gitt at en større forskjell i donor-mottakers alder kan gi disse pasientene en høyere risiko for GVHD.

Siden denne protokollimplementeringen er de eksakte kliniske implikasjonene av denne reduksjonen i immunsuppresjon fortsatt uklare. Selv om denne tilnærmingen kan redusere forekomsten av GVHD, setter utelatelse av antimetabolitten i vedlikeholdsimmunsuppresjonsregimer disse OLT-mottakerne i fare for avstøting av transplantatet, som også kan være en livstruende komplikasjon. Evaluering av de kliniske resultatene knyttet til denne protokollendringen er berettiget for å kunne veie risikoen mot fordelene ved å redusere immunsuppresjon for å forhindre GVHD.