Evaluering af virkningen af ​​reduceret immunsuppression

GVHD ses almindeligvis hos allogene hæmatopoietiske stamcelletransplantationsmodtagere, men kan også forekomme hos modtagere af solid organtransplantation, med det første tilfælde af GVHD hos en SOT-modtager beskrevet i 1984. Mens den nøjagtige forekomst af SOT-associeret GVHD ikke er blevet bestemt på grund af udfordringer med at identificere og diagnosticere GVHD hos SOT-modtagere, varierer den rapporterede forekomst af GVHD efter ortotopisk levertransplantation fra 0,1 %-2 %, en af ​​de højeste rater blandt SOT-modtagere . Selvom det forekommer meget sjældent med SOT, fører GVHD til dårlige patientresultater med en dødelighed på over 75 %. Risikofaktorer for SOT-associeret GVHD er ikke klart defineret, men mulige risikofaktorer er blevet identificeret, såsom modtageralder ≥65 år, donor-recipient aldersforskel på ≥40 år, grad af human leukocytantigentilpasning, niveau af immunsuppression, og historie med hepatocellulært karcinom.

Der er i øjeblikket ingen vejledende anbefalinger til behandling eller forebyggelse af GVHD hos SOT-patienter. Nuværende behandlingsstrategier omfatter en kombination af øget immunsuppression, faldende immunsuppression eller ændring af immunsuppressionsmidler, hvilket gør det vanskeligt endeligt at bestemme en effektiv behandlingstilgang.

Det er imidlertid blevet postuleret, at faldende immunsuppression kan gøre det muligt for transplantatmodtagerens native immunsystem at afstøde donorlymfocytter og vil derfor virke beskyttende mod GVHD hos disse patienter. Da der i øjeblikket ikke er nogen kliniske udfaldsdata, der understøtter dette, og fordi GVHD er en meget sjælden forekomst i denne population, er reduktion af immunsuppression som en forebyggende foranstaltning for GVHD ikke en almindelig praksis blandt SOT-centre.

Leverinstituttet ved Methodist Dallas Medical Center (MDMC) er et omfattende, multidisciplinært sygdomsbehandlingscenter. En af dens tjenester er OLT med livslang ambulant opfølgning. Når OLT-recipienter udskrives efter transplantation, ordineres de typisk et tredobbelt immunsuppressionsvedligeholdelsesregime, bestående af en calcineurinhæmmer, en antimetabolit og et kortikosteroid. I løbet af de sidste mange år er der foretaget ændringer i denne protokol, og den nuværende protokol foreslår nu, at man overvejer udeladelse af antimetabolitten ved udskrivelsen, hvis der er en donor-recipient aldersdiskrepans (DAD), der er større end 30 år. Denne ændring blev foretaget med den hensigt at reducere risikoen for GVHD, eftersom en større forskel i donor-modtagerens alder kan sætte disse patienter i en højere risiko for GVHD.

Siden denne protokolimplementering er de nøjagtige kliniske implikationer af denne reduktion i immunsuppression stadig uklare. Selvom denne tilgang kan reducere forekomsten af ​​GVHD, udelader udeladelse af antimetabolitten i vedligeholdelsesimmunsuppressionsregimer disse OLT-modtagere i risiko for afstødning af deres transplantat, hvilket også kan være en livstruende komplikation. Evaluering af de kliniske resultater relateret til denne protokolændring er berettiget for på passende vis at afveje risiciene versus fordelene ved at reducere immunsuppression for at forhindre GVHD.