Rapamicina para imunossupressão e modulação de células B após transplante de células-tronco para leucemia linfoblástica aguda (ALL)

Objetivos.

Objetivo primário: Avaliar a toxicidade da rapamicina quando usada na profilaxia pós-transplante de medula óssea versus doença do hospedeiro em crianças com leucemia linfoblástica aguda (LLA).

Rapamicina Rapamicina (RAPA, RapamuneR) (sirolimus) é um agente imunossupressor que foi aprovado pelo FDA em 1999. É uma lactona macrocíclica que é estruturalmente semelhante ao Tacrolimus (FK506) e se liga à mesma proteína intracelular do FK506, FKBP1,2,3, mas tem um mecanismo de ação totalmente diferente e uma proteína alvo principal diferente. O alvo do complexo RAPA:FKBP é o alvo mamífero da rapamicina (mTOR). Ao contrário dos inibidores de calcineurina ciclosporina (CSA) e - FK506, o RAPA exerce seus efeitos inibindo os sinais de transdução dirigidos pelo fator de crescimento na resposta das células T ao aloantígeno, evitando assim a proliferação entre os linfócitos T e B3,4. Esta ação está em um estágio posterior na resposta mediada por células T do que CSA ou FK506. Importantes quinases de sinalização dependentes de ciclina são bloqueadas, o que resulta na parada do ciclo celular entre as fases G1 e S. RAPA impede o crescimento dependente de fator de células T ativadas, mas não impede a produção autócrina ou liberação de fatores de crescimento de células T ativadas. A rapamicina foi estudada em ensaios clínicos de aloenxertos de órgãos sólidos e demonstrou prolongar a sobrevida do aloenxerto ao inibir a expansão das células T CD4+ e CD8+ do hospedeiro5,6. RAPA tem propriedades imunossupressoras sinérgicas quando usado com CSA ou FK506, e seu uso permite doses mais baixas dos inibidores de calcineurina mais nefrotóxicos para reduzir a rejeição. O uso de inibidores de calcineurina em dose total com RAPA pode resultar em nefrotoxicidade, mas esses agentes podem ser usados ​​com segurança em dose reduzida com RAPA.

Nosso objetivo com a Rapamicina é alcançar dois fins necessários com um medicamento: um efeito precursor da leucemia (veja acima) e a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD). Com CSA OU FK506, GVHD agudo se desenvolve em aproximadamente 40% dos receptores de doadores compatíveis pediátricos, e a maioria é leve e facilmente controlável pela adição de metilprednisolona ou prednisona. No Children's hospital of Philadelphia (CHOP), o metotrexato de "curso curto" em adição ao CSA OU FK506 é administrado apenas a pacientes > 14 anos ou àqueles com doadores mais velhos. A DECH crônica ocorre em aproximadamente 20% dos receptores pediátricos de doadores aparentados, e 75% destes são limitados à pele. Portanto, o uso de RAPA nesse grupo pode realizar imunossupressão adequada para prevenir DECH, bem como fornecer efeito antimalignidade de células B e anti-T. O RAPA também pode ser menos tóxico do que os inibidores de calcineurina, nos quais tanto a nefrotoxicidade quanto a neurotoxicidade continuam sendo efeitos colaterais graves.

Transplante alogênico de medula óssea para crianças com LLA Crianças com características de risco muito alto, como t(4;11) ou t(9;22), ou aquelas que recidivam durante a quimioterapia raramente são curadas apenas pela quimioterapia. Esses pacientes, assim como aqueles após a segunda remissão, são geralmente encaminhados para transplante alogênico de células-tronco. Aproximadamente 25-30% desses pacientes terão um irmão doador compatível. O transplante de medula óssea de irmão compatível, não aparentado compatível e doador de sangue de cordão resulta em aproximadamente 40-60% dos pacientes sobrevivendo sem doença, mas a recaída continua sendo o maior obstáculo para a cura. A rapamicina, com seus efeitos apoptóticos sobre malignidades precursoras de células B, pode ser eficaz na diminuição da incidência de recaída nesses pacientes, particularmente quando usada em um estado de doença residual mínima pós-transplante. Esperamos tratar aproximadamente 10 pacientes com LLA anualmente com TMO de doador aparentado compatível entre os quatro centros envolvidos neste estudo.

Estudos de rapamicina em conjunto com um inibidor de calcineurina (CSA ou FK506) No Dana Farber Cancer Institute (DFCI), 50 pacientes com transplantes de células-tronco periféricas compatíveis com antígeno leucocitário humano (HLA) foram estudados usando a combinação de FK506 e repagamento. A hipótese testada foi que a omissão do metotrexato não aumentaria a taxa de GVHD, e reduziria a toxicidade. A taxa de DECH aguda grau II-IV foi de 16% e III-IV de 5%, o que é extremamente favorável para adultos. A mortalidade relacionada ao transplante em 100 dias foi de 5%.

Este estudo foi realizado após um estudo anterior de dose baixa de metotrexato no paciente de transplante de doador não aparentado de maior risco. Este estudo mostrou que a rapamicina forneceu excelente prevenção de GVHD na coorte de alto risco.

Substituiremos o FK506 pela ciclosporina de acordo com a experiência de Boston. Isso será considerado uma prática padrão em nossa divisão para aumentar a adesão e o conforto do paciente. Isso não aumenta o risco para os pacientes, uma vez que o FK506 oral é melhor tolerado, o RAPA e o FK506 parecem ser sinérgicos, o que pode resultar em melhor profilaxia para GVHD.

Procedimentos de estudo:

Condicionamento:

1. Tiotepa 5 mg/kg dias -7, -6. Administrado IV durante 4 horas. Ciclofosfamida 60 mg/kg dias -5, -4. Administrado por mais de 1 hora IV com cuidados de suporte de rotina.
2. Irradiação corporal total (TBI) 200 cGy/fração x 6 frações administradas em 3 dias*. Reforço testicular 400 cGy pode ser administrado para homens. Pacientes com doença prévia do SNC e sem irradiação anterior do sistema nervoso central (SNC): 600 cGy antes de iniciar o condicionamento. *TBI pode ser administrado antes ou depois de Tiotepa e ciclofosfamida. Se administrado antes, as células-tronco devem ser administradas 48 horas após o término da ciclosfosfamida.

Profilaxia da Doença do Enxerto vs. Hospedeiro:

1. Tacrolimus IV por infusão contínua 0,03mg/kg por dia a partir do dia -3. Os níveis séricos alvo entre 5-10 pacientes mudarão para a forma oral ao tolerar PO's ("Per Os" ou "Pela boca".
2. Metotrexato 5mg/m2 será administrado IV nos dias 1, 3 e 6 para todos os pacientes e no dia 11 para pacientes recebendo medula de doador não aparentado.
3. Rapamicina dia 0 com a seguinte dosagem: 2,5 mg/m2/d (4 mg/d máx.) PO diariamente.

Desmame de imunossupressão de GVHD ausente:

1. Tacrolimus: O aloenxerto de doador compatível com irmãos diminui no dia +42 ao longo de 6-8 semanas. Aloenxertos incompatíveis ou não relacionados ou sangue de cordão diminuem no dia +100 para diminuir no dia +180.
2. Sirolimus: No dia + 180 desmame durante 4 semanas.