Prevendo hipoglicemia e arritmias no paciente vulnerável com diabetes e doença renal crônica (HypoArrhyth)

Pacientes com diabetes mellitus (DM), especialmente aqueles com diabetes de longa duração, tratamento com insulina e doença renal crônica (DRC), são pacientes vulneráveis ​​que apresentam alto risco de arritmias cardíacas e morte súbita cardíaca (MSC) [1, 2]. Vários fatores, como a presença de doença cardíaca coronária, cardiomiopatia diabética e neuropatia autonômica, são patologias subjacentes associadas ao desenvolvimento de arritmias potencialmente fatais nesses pacientes, enquanto eventos hipoglicêmicos são considerados como desencadeadores diretos dessas arritmias. Em 1991, Tattersall e colegas foram os primeiros a descrever o fenômeno da morte súbita noturna em pacientes jovens com diabetes tipo 1 e relataram que muitos desses pacientes apresentavam episódios recentes de hipoglicemia noturna [3]. Portanto, postulou-se que a hipoglicemia grave pode levar a arritmias cardíacas, posteriormente resumidas como a síndrome do "morto na cama" [4]. Além disso, dados recentes de grandes estudos de resultados cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2 sugerem que a hipoglicemia grave está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e morte cardiovascular [5]. Além disso, a DRC aumenta acentuadamente o risco de hipoglicemia e mesmo um comprometimento moderado da função renal (eGFR < 60 ml/min) está associado a um aumento significativo de MSC [6].

Vários mecanismos fisiopatológicos podem contribuir para o aumento da mortalidade cardiovascular após hipoglicemia, incluindo liberação induzida por hipoglicemia de catecolaminas, alterações pró-arritmogênicas do ECG, alterações inflamatórias, efeitos diretos na parede vascular, como função endotelial prejudicada, bem como anormalidades na coagulação e função plaquetária. 7, 8].

As alterações morfológicas e funcionais do coração que ocorrem na DRC contribuem ainda mais para esses mecanismos. Vários pequenos estudos realizando monitoramento simultâneo de glicose e registros de ECG abordaram a questão de saber se eventos hipoglicêmicos espontâneos em pacientes com diabetes levam diretamente a arritmias cardíacas [9-11], mas até agora nenhuma associação clara foi encontrada. Esses estudos foram limitados por uma curta duração do monitoramento de glicose e ECG e pelo fato de que apenas 3 derivações de Holter-ECG foram usadas, não permitindo assim a avaliação de anormalidades mais sofisticadas de ECG, como dispersão de QT, alternância de onda T ou potenciais tardios . Portanto, não existem dados claros para prever arritmias e MSC e sua relação com a hipoglicemia em pacientes com diabetes. Idealmente, um escore de risco de MSC poderia identificar e caracterizar pacientes de alto risco, mas até o momento pouco se sabe sobre marcadores de ECG associados à hipoglicemia para a identificação de pacientes com risco de arritmias e MSC.

Na população em geral, vários marcadores de risco de ECG para MSC foram identificados, como frequência cardíaca, anormalidades do ritmo cardíaco, bloqueio AV, comprimento do QT, dispersão do QT, variabilidade da frequência cardíaca (VFC), alternância da onda T, potenciais tardios, bem como como bloqueio do ramo esquerdo (LBBB) ou direito (RBBB) (revisado em [12]). Em pacientes com diabetes, hipoglicemia, cardiomiopatia diabética, bem como a presença de neuropatia autonômica, podem levar a tais anormalidades no ECG. Em condições experimentais, alguns desses parâmetros substitutos do ECG foram estudados em pacientes com diabetes em associação com hipoglicemia. Como tal, os estudos clamp revelaram que a hipoglicemia prolonga o intervalo QT e aumenta a dispersão QT (diferença entre o intervalo QT mais longo e mais curto em um ECG Holter de 12 derivações) [10, 13], que em conjunto com um aumento na liberação de catecolaminas durante a hipoglicemia pode promover arritmias ventriculares. Além disso, a hipoglicemia controlada em pacientes com diabetes tipo 1 altera a repolarização cardíaca alterando a amplitude da onda T [11]. Existem dados escassos sobre o efeito de episódios hipoglicêmicos espontâneos e alterações nos parâmetros de ECG, com apenas um pequeno estudo em pacientes com diabetes tipo 1 demonstrando que a hipoglicemia noturna está associada a uma diminuição no componente de baixa frequência da variabilidade da frequência cardíaca [14]. Até o momento, marcadores mais sofisticados, como dispersão QT (diferença entre o intervalo QT mais longo e mais curto em um Holter ECG de 12 derivações), potenciais tardios ou alternância da onda T (variação periódica batimento a batimento na morfologia, amplitude ou tempo das ondas T em ECGs) não foram examinados em um "contexto da vida real", provavelmente porque esses marcadores requerem um registro de ECG de 12 derivações de duração mais longa.

No entanto, para o estabelecimento de um algoritmo de risco para a previsão de arritmias associadas à hipoglicemia, é obrigatório realizar monitoramento simultâneo de glicose de longa duração e registro de ECG de 12 derivações para capturar esses marcadores de risco de ECG para MSC.