É possível prolongar a duração da amamentação em prematuros? um estudo prospectivo

O objetivo deste projeto, que consiste em três estudos, é investigar se a proteína insuficiente no leite materno e/ou o vácuo intraoral inadequado do lactente podem explicar a interrupção precoce da amamentação no lactente prematuro. Além disso, para testar se o período de amamentação pode ser prolongado por estimulação oral.

A taxa de amamentação em mães de bebês nascidos prematuramente é menor do que em mães que dão à luz a tempo. Uma pesquisa dinamarquesa mostra que cerca de 70% dos prematuros estão em aleitamento materno exclusivo na alta e que essa taxa está diminuindo para cerca de 30% seis semanas após a alta. O leite materno é a nutrição mais saudável para o recém-nascido e, com base na estratégia da OMS para a alimentação de lactentes, o Conselho de Saúde recomenda que os recém-nascidos, inclusive os prematuros, sejam amamentados exclusivamente por seis meses. Aleitamento materno exclusivo significa que a criança recebe apenas o leite materno da mãe. A amamentação exclusiva tem implicações para a saúde da mãe e do bebê. A amamentação reduz a incidência de doenças infecciosas na lactação, melhora o desenvolvimento cognitivo e a função visual do bebê e reduz o risco de desenvolver obesidade posteriormente. Além disso, o nível de fatores de proteção imune e elementos antiinflamatórios é alto no leite da mãe para o bebê prematuro e, portanto, reduz o risco aumentado do bebê de infecções precoces e graves e efeitos tardios de morte. Além disso, a amamentação pode reduzir o risco de crescimento anormal de vasos no olho do bebê prematuro e parece ter um efeito protetor sobre a doença, sendo o excesso de mortalidade significativo atacar principalmente os intestinos do bebê prematuro (enterocolite necrosante).

Área problemática/fatores na composição do leite com a importância da amamentação O leite materno contém os componentes nutricionais necessários e a energia de que o bebê precisa. Portanto, o leite da mãe que deu à luz precocemente tem um maior teor de gordura e proteína e, portanto, um maior nível de energia em comparação com o leite da mãe que deu à luz a termo. O teor de proteína no leite da mãe que dá à luz prematuramente é de cerca de 12 gramas por litro e, portanto, aproximadamente um terço maior do que o da mãe que dá à luz a tempo. A composição nutricional do leite materno varia consideravelmente ao longo do tempo e o conteúdo de proteína está diminuindo, razão pela qual o bebê prematuro corre o risco de deficiência de proteína e, portanto, crescimento insuficiente. Durante a internação, e enquanto o lactente é alimentado por sonda, essa diminuição do teor de proteína é compensada pela adição, sendo mais difícil quando o lactente mama exclusivamente. A proteína é importante para o crescimento e a força do bebê e uma declaração local do Hvidovre Hospital constatou que 18% de todos os bebês prematuros hospitalizados em 2014 receberam proteína adicional ao leite materno, porque o crescimento não era suficiente. A questão é se o teor de proteína reduzido no leite materno tem uma correlação com o número de dias em que os prematuros são amamentados exclusivamente?

Área problemática/força de vácuo intraoral do bebê com importância para a amamentação O período desde o nascimento até a mamada do bebê prematuro exclusivamente no seio sem alimentação suplementar por sonda varia de semanas a meses, dependendo de quão cedo o bebê nasce. O prematuro caracteriza-se por ser imaturo e com baixo tônus ​​muscular e, portanto, uma capacidade diminuída de mamar pela primeira vez. A transferência de leite da mãe para o bebê é uma interação entre a mãe e seu reflexo de ejeção do leite cria uma pressão positiva no leite e o bebê cria um vácuo. Se o bebê não criar um vácuo no fundo da boca, o mamilo da mãe é apenas empurrado e o bebê não transfere o leite da mama para a cavidade oral. A quantidade de leite é regulada em relação à demanda e um vácuo fraco ou insuficiente causará uma escassez de transferência de leite, que por sua vez, fisiologicamente, levará a uma menor produção de leite e, portanto, diminuindo a quantidade. Estudos que investigam esse processo e mensuram o vácuo intraoral, mostram toda a importância da contribuição do lactente pela transferência de leite, mas não respondem até que ponto a capacidade do lactente prematuro em criar vácuo é importante para o estabelecimento e manutenção do aleitamento materno. A questão é se a força de sucção do prematuro é muito fraca para estabelecer vácuo intraoral suficiente para garantir a transferência de leite da mama para o bebê e isso pode estar relacionado a um menor número de dias em que o bebê é amamentado exclusivamente.

Além do tônus ​​muscular do prematuro ter sua imaturidade afetar também a organização e a qualidade dos movimentos corporais. A organização e a qualidade dos movimentos podem estar relacionadas aos processos neuromotores e formam, entre outros, a base motora oral que sustenta os movimentos que envolvem a capacidade do bebê de criar vácuo. Os processos que precedem a criação do vácuo e os estudos mostraram que, por intervenção precoce com estimulação oral na forma de estimulação dos nervos e músculos dentro e ao redor da boca, a base motora oral pode ser fortalecida. Estudos onde o lactente é cuidadosamente estimulado com o dedo, mostrando que a musculatura e o reflexo de sucção do lactente prematuro podem ser influenciados para que ele consiga sugar um volume maior em menor tempo na mamadeira em relação ao lactente que não é estimulado por via oral. Isso representa uma oportunidade de influenciar a força do bebê prematuro e talvez aumentar a capacidade de criar vácuo intraoral afetado pela estimulação oral como uma habilidade que o bebê preserva. A questão é se a estimulação oral pode aumentar a capacidade do bebê prematuro de criar vácuo e, assim, aumentar a capacidade de transferir o leite da mama e, assim, estender o número de dias quando amamentado exclusivamente? Os 3 estudos são baseados na mesma coorte. A coorte é identificada e recrutada na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Hvidovre e as famílias relevantes onde a mãe dá à luz prematuramente são incluídas consecutivamente de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. A coorte será demograficamente representativa da vida cotidiana na prática clínica com várias formações familiares, níveis de escolaridade e condições socioeconômicas.

Os cálculos de poder são baseados no resultado primário: duração da amamentação exclusiva e feitos para mostrar o efeito na duração da amamentação exclusiva entre o grupo de intervenção e o de controle. Os requisitos para cálculo de potência são um valor médio do vácuo definido em 100% com um desvio padrão (SD) de 26%. Detectar a menor diferença clinicamente relevante de 13%, equivalente a meio DP e com uma queda esperada de 20%, que incluiu 200 lactentes (100 lactentes em cada grupo) no estudo (alfa = 0,05 e beta = 0,1). São internados anualmente em média 300 prematuros na seção neonatal. Espera-se que cerca de 100 lactentes preencham os critérios de inclusão, assim alcançados em aproximadamente 2 anos.

Por inclusão, a família é anonimizada através da atribuição de um número de identificação. Quando múltiplo atribuiu a cada criança este número de identificação e uma das letras a, b ou c. Todos os dados e todas as medições são obtidas/feitas e registradas tanto quanto possível pelo gerente do projeto ou, alternativamente, pelo enfermeiro do projeto.

6 semanas após a data prevista para o término, a família está visitando a seção Neonatal ou o gerente do projeto/enfermeira do projeto visitando a família para verificar o status da amamentação, medição do vácuo e crescimento do bebê. Além disso, a família é contatada por telefone na semana em que a idade pós-natal do bebê é de 6 meses. Aqui é registrado o status da amamentação, a hora de qualquer interrupção da amamentação exclusiva e o peso da criança na consulta de 5 meses de idade. O crescimento da criança é definido por seu peso nu, comprimento e circunferência da cabeça. Estudos anteriores mostram uma série de fatores que afetam a duração da amamentação. As características referentes às variáveis ​​sociodemográficas, condições perinatais e psicossociais serão coletadas pelo gerente do projeto ou enfermeira do projeto por meio de um questionário em uma entrevista com a família e formarão os dados nas análises. A participação no projeto é segura e não está associada a riscos ou desconforto para a mãe ou para o bebê.

ESTUDO 1 / PROTEÍNA NO LEITE MATERNO Os dados são obtidos na seção de leite humano do hospital. O volume é obtido em mililitros (ml.) e o teor de proteína em gramas pr. 100 ml. usando o Miris Human Milk Analyzer de acordo com a prática usual. O Miri é o único equipamento europeu que analisa o leite humano. A amostra de teste tem 10 mililitros e o resultado é fornecido em um minuto, registrado na máquina e depois transferido para o banco de dados do projeto. Quando a mãe está amamentando exclusivamente, pedimos 10 ml. Leite materno comprimido manualmente. O leite analisado não pode ser reaproveitado e por isso é destruído.

ESTUDO 2 / AVALIAÇÃO SEMANAL DE FORÇA POR MEDIÇÃO DE VÁCUO A força de sucção do prematuro é definida como a capacidade de criar vácuo intraoral durante a sucção.

O vácuo intra-oral do prematuro é avaliado por meio da medição do vácuo na unidade mBar e é feito primeiramente pelo gerente do projeto que não sabe se o lactente recebeu estimulação oral ou não. A medição é feita quando a criança está acordada e mostra prontidão para sugar. Para medição de vácuo é um manômetro selecionado com uma chupeta de garrafa, que se encaixa em um Calmaflaske fabricado pela empresa Medela. A chupeta tem formato e função semelhante a um seio e é extra pequena para que corresponda à boca prematura de um bebê prematuro. Como em um sistema completamente fechado, a sucção do bebê é registrada neste manômetro conectado. Para obter uma medida de reprodutibilidade do método, todas as medições de vácuo são realizadas em 3 medições consecutivas. A vantagem das 3 medidas em pouco tempo é determinar a variabilidade intraindividual, mas somente se o lactente estiver motivado e apresentar redlines para medição 3 vezes. O equipamento é desenvolvido em cooperação com a Universidade Técnica da Dinamarca.

ESTUDO 3 / ESTUDO DE INTERVENÇÃO randomizado / ESTIMULAÇÃO ORAL Os bebês cujas mães estão incluídas na coorte são randomizados para receber/não receber estimulação oral quando a idade pós-natal do bebê for de pelo menos 32 + 0 semanas, pois é o momento em que o bebê é capaz de coordenar o reflexo de sucção e deglutição. No parto múltiplo, todos os bebês são randomizados para o mesmo grupo. A lista é gerada em bloco aleatório em blocos de 10

As famílias foram randomizadas para o grupo de intervenção com instruções no total de uma hora em um programa de estimulação oral por um dos dois terapeutas ocupacionais com experiência em estimulação oral de bebês prematuros. O programa é em colaboração com a equipe do projeto desenvolvido e descrito pelo Departamento de Fisiologia e Terapia Ocupacional do Hospital Hvidovre. A primeira orientação aos pais tem duração aproximada de meia hora e depois o acompanhamento uma ou duas vezes, dependendo da necessidade da família. Para manter a consistência da intervenção ao longo do tempo está o programa de estimulação oral escrito em um roteiro, onde a família também deve registrar as seguintes variáveis: data e hora da estimulação oral. Na terapia ocupacional a orientação e no roteiro analisam os sinais que o bebê apresenta quando está pronto/não pronto para a estimulação. A família também assiste a um filme onde esses sinais e o programa de estimulação oral revisam o auditivo e o visual. As famílias do grupo controle não assistem ao filme, não recebem o roteiro ou a supervisão de terapeutas ocupacionais e esses bebês não recebem estimulação oral. Ambos os grupos recebem instruções após a prática habitual, ou seja, orientações e elementos que promovem a amamentação exemplo, contato pele a pele e compressão.