Notificação Seletiva de Resultados de Testes de Suscetibilidade a Antibióticos em Infecções do Trato Urinário em Ambulatório

A resistência aos antibióticos (ABR) é uma ameaça mundial grave e crescente para a saúde pública global. Estima-se que as bactérias multirresistentes afetem 158.000 Franceses anualmente, dos quais 12.500 morrem dessas infecções. Na França, o aumento da multirresistência entre Enterobacteriaceae é o mais alarmante: a prevalência de Escherichia coli resistente às cefalosporinas de terceira geração e às fluoroquinolonas aumentou dramaticamente na última década e atingiu agora 11% e 17%, respectivamente. Mais de 90% dos antibióticos usados ​​em humanos na França são prescritos para pacientes ambulatoriais (70% por médicos de clínica geral) e as infecções do trato urinário (ITUs) representam uma proporção considerável dessas prescrições (15% de todas as prescrições ambulatoriais, cerca de 10 milhões de prescrições a cada ano) com E. coli sendo o patógeno mais frequentemente (70-95%) isolado em ITUs adquiridas na comunidade. Os programas de administração de antibióticos visam limitar a antibioticoterapia a infecções bacterianas não autolimitadas comprovadas ou fortemente suspeitas e reduzir o uso de antibióticos de amplo espectro, como amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas e fluoroquinolonas. Assim, dois objetivos são perseguidos: evitar o uso desnecessário de antibióticos e limitar a prescrição inadequada de antibióticos. Vários estudos mostraram que metade das prescrições de antibióticos para ITUs na atenção primária são desnecessárias ou inadequadas, e que os médicos de clínica geral (GPs) prescrevem mais antibióticos do que o necessário. Antibióticos de amplo espectro (em particular amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas e fluoroquinolonas) são frequentemente prescritos de forma inadequada em ITUs, enquanto antibióticos de primeira linha e de espectro estreito (p. amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina, etc.) teria sido suficiente para tratar a infecção.

Uma estratégia recomendada pelas autoridades nacionais francesas e pelas recomendações internacionais para limitar a prescrição inadequada de antibióticos de amplo espectro é o uso de relatórios seletivos para resultados de testes de suscetibilidade a antibióticos (AST). A notificação seletiva significa que as AST são relatadas ao médico apenas para alguns (n ​​= 5-6) antibióticos, aqueles que devem ser usados ​​como primeira linha de acordo com as diretrizes. No entanto, o laboratório ainda está testando todos os 20-25 antibióticos relatados no AST completo usual, e os resultados de suscetibilidade não mencionados no relatório seletivo de AST estão disponíveis mediante solicitação do médico ao microbiologista. Os dados geralmente usados ​​para determinar quais antibióticos relatar para amostras de urina são o microrganismo isolado, a idade e o sexo do paciente e a lista de antibióticos recomendados nas diretrizes nacionais. Por exemplo, em uma E. coli de tipo selvagem isolada na urina de uma mulher adulta, os únicos antibióticos a serem relatados podem ser amoxicilina, trimetoprima/sulfametoxazol, nitrofurantoína, fosfomicina e pivmecilinam. Até o momento, porém, mesmo recomendado pelas autoridades francesas, a notificação seletiva de AST ainda é limitada a raras iniciativas locais. Duas pesquisas randomizadas e controladas de casos conduzidos entre médicos juniores e clínicos gerais na França revelaram que o relato seletivo de AST poderia melhorar a adequação do tratamento antibiótico para ITUs e diminuir a prescrição de antibióticos de amplo espectro, sendo bem aceito pela maioria dos médicos. No entanto, essas duas pesquisas usaram vinhetas clínicas fictícias e nenhum estudo ainda foi realizado no contexto de saúde francês da 'vida real' para avaliar o impacto do relato seletivo de AST na prescrição de antibióticos.

MÉTODOS

Objetivos do estudo

O principal objetivo deste estudo é avaliar o impacto da notificação seletiva de AST para culturas de urina positivas para E. coli em pacientes adultos ambulatoriais na prescrição de antibióticos de amplo espectro frequentemente usados ​​em ITUs (amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de terceira geração e fluoroquinolonas). Esses antibióticos/classes foram de fato sinalizados desde 2013 como antibióticos 'críticos' (ou seja, antibióticos com maior risco de seleção de resistência bacteriana) pela Agência Francesa de Medicamentos, de acordo com a recente categorização AWaRe introduzida pela OMS em sua Lista de Medicamentos Essenciais. Os objetivos secundários são avaliar a viabilidade do relatório seletivo de implementação de AST por laboratórios franceses e sua aceitabilidade por GPs e profissionais de laboratório (microbiologistas, técnicos e secretários).

Projeto e configuração do estudo

Este estudo é um estudo pragmático, prospectivo, multicêntrico, controlado (relato seletivo versus relato completo usual de AST), antes e depois do estudo. A notificação seletiva de AST está prevista para ser implementada, a partir de 1º de setembro de 2018, no grupo ATOUTBIO de 21 laboratórios para todas as E. coli identificadas em culturas de urina de adultos, e ser comparada com a notificação completa de AST realizada no EVOLAB grupo de 20 laboratórios. ATOUTBIO e EVOLAB são as duas principais redes de laboratórios localizadas em Lorraine (região do nordeste da França com uma população de 2.346.000 habitantes de acordo com o censo de 2014), e cada uma delas está instalada em aproximadamente um terço do território regional. A população-alvo do estudo são adultos, com cultura de urina positiva para E. coli na qual é realizado um AST (de acordo com as recomendações nacionais), aos quais é prescrito um antibiótico por médicos de cuidados primários (GPs e outras especialidades) localizados nas áreas geográficas servidas por todos os 41 laboratórios estudados (no grupo intervenção ATOUTBIO ou no grupo controle EVOLAB). O período 'antes' é o ano anterior à implementação do relato seletivo de AST no grupo ATOUTBIO (ou seja, o ano de 2017) e o período 'depois' é o ano seguinte a essa implementação (ou seja, o ano de 2019). A viabilidade da intervenção para os laboratórios é avaliada recolhendo prospectivamente numa base de dados todos os recursos laboratoriais materiais/informáticos, financeiros e humanos utilizados em 2018 e 2019 para a implementação da notificação seletiva de AST. A aceitabilidade da intervenção é avaliada organizando grupos focais e entrevistas individuais semiestruturadas com uma amostra aleatória de GPs e profissionais de laboratório para coletar suas percepções sobre o relato seletivo de AST um ano após sua implementação (setembro de 2019). O número mensal de relatórios completos de AST solicitados pelos médicos também é calculado como um indicador da aceitabilidade dos prescritores. Este estudo está em conformidade com a orientação de metodologia existente para estudos de administração.

organização do estudo

Este estudo é promovido e coordenado pelo Nancy University Teaching Hospital. Um comitê científico é responsável por supervisionar todos os aspectos científicos e questões organizacionais que ocorrem durante o período de estudo. Esta comissão é multidisciplinar, composta por quatro microbiologistas, dois médicos infectologistas, um clínico geral, um epidemiologista e especialista em saúde pública, um sociólogo e um farmacêutico. O comitê se reunirá regularmente: pelo menos uma reunião antes do início do estudo para definir o protocolo, pelo menos duas reuniões por ano durante o período do estudo para resolver questões organizacionais e pelo menos uma reunião após o término do período do estudo para apresentar e discutir os resultados.

Descrição da intervenção: relato seletivo de AST

Como as diretrizes francesas para o tratamento de ITUs diferem por gênero, dois algoritmos foram desenvolvidos e testados por três médicos de clínica geral, um microbiologista e dois médicos de doenças infecciosas. Durante o desenvolvimento dos algoritmos, dois possíveis riscos associados ao relato seletivo de AST foram levados em consideração. Primeiro, os médicos podem ter problemas para prescrever um antibiótico para pacientes com múltiplas alergias ou contra-indicações; de facto, para cada situação clínica possível, são referidas no relatório selectivo pelo menos duas classes diferentes de antibióticos, sendo expressamente mencionada no relatório a frase 'o AST completo está disponível a pedido do prescritor'. Em segundo lugar, como o diagnóstico clínico é desconhecido do microbiologista e, depois, para evitar o aumento do uso de antibióticos relatados no relatório seletivo, mas não adequados ao contexto clínico (p. nitrofurantoína em pielonefrite conforme relatado anteriormente em outros estudos), antibióticos que não devem ser usados ​​em pielonefrite ou prostatite são sinalizados especificamente no relatório.

Dados coletados

Os dados coletados para cada AST realizado em culturas de urina positivas para E. coli em 2017 (antes da menstruação) e 2019 (após a menstruação) em todos os laboratórios dos dois grupos são: sexo e idade do paciente, residência (comunidade/casa de repouso), grupo de estudo (intervenção (ATOUTBIO)/controle (EVOLAB)), antibiótico(s) dispensado(s) pela farmácia comunitária nos 15 dias seguintes à AST (sim/não, molécula(s), posologia, tipo de embalagem e quantidade), e indicação do prescritor especialidade. Durante o 'after period', são recolhidos o número de consultas médicas e internamentos nos 30 dias seguintes à AST, de forma a procurar eventuais consequências não intencionais. Todos esses dados provêm do banco de dados de seguros de saúde francês SNDS (Système National des Données de Santé), que contém dados individualizados, anônimos e vinculáveis. Registrado prospectivamente para todos os beneficiários de cuidados de saúde na França, o SNDS cobre quase toda a população francesa (67 milhões de habitantes). Os dados registrados incluem especialmente todos os reembolsos de despesas médicas (todos os antibióticos são reembolsados ​​na França) e informações sobre internações hospitalares. O banco de dados SNDS é um dos maiores bancos de dados do mundo que tem sido amplamente utilizado para orientar as políticas de saúde pública na França. Um método de ligação de dados probabilístico é aplicado dentro do banco de dados anônimo SNDS para identificar pacientes para os quais culturas de urina positivas para E. coli e com AST foram processadas em 2017 e 2019 nos dois grupos de laboratórios.

Tamanho da amostra

Com base em dados nacionais publicados, a taxa de prescrição de antibióticos de amplo espectro frequentemente usados ​​em ITUs é estimada em cerca de 70% em pacientes ambulatoriais franceses. Uma amostra de 300 uroculturas positivas para E. coli e com AST por grupo seria suficiente para detectar uma diferença de diminuição de 10% na taxa de prescrição entre os grupos após a intervenção, com poder de 90%, risco α de 5% e inflação fator em 3 (devido ao design do cluster). As duas redes laboratoriais incluídas neste estudo serão definitivamente suficientes para detectar tal diferença, já que mais de 16.000 AST em culturas de urina de E. coli são realizadas a cada ano pelos grupos EVOLAB e ATOUTBIO.

análise estatística

O plano de análise estatística inclui os seguintes procedimentos: (i) Uma comparação das atividades laboratoriais entre os dois grupos (ATOUTBIO e EVOLAB) em 2017 e 2019: número de AST em culturas de urina, prevalência de E. coli em culturas de urina, perfis de resistência a antibióticos de E. coli isolada de culturas de urina, (ii) Uma comparação da idade e proporção de sexo de pacientes com culturas de urina positivas para E. coli (com AST) entre os dois grupos em 2017 e 2019, (iii) O cálculo, para cada laboratório grupo, das taxas de prescrição em ITUs suspeitas de amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas e todos esses três antibióticos/classes combinados em 2017 e 2019, como segue: número de prescrições de antibiótico/classe y para culturas de urina positivas para E. coli com AST durante o ano n / número de prescrições de todos os antibióticos para culturas de urina positivas para E. coli com AST durante o ano n, (iv) Uma comparação da diferença de prescr depois (2019) - antes (2017) taxas de administração dos antibióticos/classes acima referidos entre os dois grupos, utilizando modelos de regressão linear ajustados para variáveis ​​que possam diferir entre os grupos (actividades laboratoriais, sexo-razão, idade).

Um valor de p < 0,05 para testes bilaterais é considerado significativo. Todas as análises são realizadas com SAS versão 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, N.C.).