Norepinefrina Versus Fenilefrina para Prevenir Hipotensão Induzida por Anestesia Espinhal em Idosos

As instruções de jejum pré-operatório são de 6 horas para alimentos sólidos, e líquidos claros serão permitidos até 2 horas antes da cirurgia. Ao chegar à sala cirúrgica, serão aplicados os monitores de rotina (ECG, oximetria de pulso e monitor de pressão arterial não invasiva); a linha intravenosa será assegurada e pré-medicações de rotina (ranitidina 50 mg e midazolam 0,02 mg/kg IV lento) serão administradas. A pressão arterial pré-operatória basal será registrada na posição supina como média de 3 leituras com diferença inferior a 5 mmHg.

Gestão de fluidos:

Antes do início da raquianestesia para todos os pacientes do estudo, o dispositivo de cardiometria elétrica (ICON; Cardiotonic, Osypka; Berlim, Alemanha) será aplicado ao paciente por meio de 4 eletrodos nos seguintes locais: Abaixo da orelha esquerda, Acima do ponto médio da clavícula esquerda , Linha axilar média esquerda ao nível do processo xifóide e 5 cm abaixo do terceiro eletrodo. A variabilidade do volume sistólico (SVV) será medida enquanto o paciente mantém a respiração calma padrão a uma taxa de 6-8 respirações/minuto antes da injeção intratecal. O paciente com SVV superior a 13% será considerado fluido responsivo 16 e receberá fluido em bolus de 5 ml/kg de ringer acetato durante 10 minutos. O bolus de fluido será repetido até SVV menor que 13%, então a raquianestesia será realizada. Após a indução da raquianestesia, fluido de manutenção de 2ml/kg/hora de acetato de ringer será iniciado.

Manejo anestésico:

A raquianestesia será realizada na posição sentada no nível do segundo e terceiro ou terceiro e quarto interespaços lombares com uma agulha espinhal calibre 25. Após a confirmação do fluxo liquórico, serão injetados 10 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% mais 25 mcg de fentanil. O grau de bloqueio sensitivo (teste do frio por gaze com álcool) será avaliado no estudo com objetivo de bloqueio em nível de dermátomo T6-8. Se a raquianestesia falhar, o paciente será excluído do estudo e será tratado de acordo com o critério do anestesista responsável, experiência local e prática clínica.

Gerenciamento de vasopressores:

A infusão do vasopressor será iniciada após a obtenção de LCR através da mesma linha com fluidos IV auxiliados por uma torneira de três vias após a indução da raquianestesia, os pacientes receberão a infusão do vasopressor de acordo com a randomização anterior Qualquer episódio de hipotensão induzida pela coluna (definida como pressão arterial média < 80% da leitura basal 30 minutos após a raquianestesia) será tratada com 5 mcg de norepinefrina e a taxa de infusão será aumentada em 20%. Se o episódio hipotensivo persistir por 2 minutos, outro bolus de norepinefrina será administrado.

Se ocorrer bradicardia (definida como frequência cardíaca inferior a 50 bpm) com hipotensão, ela será tratada com 0,5 mg de atropina IV. Se ocorrer bradicardia com hipertensão (aumento da PAM 25% em relação ao basal), a infusão do vasopressor será interrompida.

Se ocorrer hipertensão (definida como pressão arterial média aumentada em > 25% da leitura basal), a infusão do vasopressor será reduzida em 50%. Se a hipertensão persistir 2 minutos após a redução da infusão, a infusão do vasopressor será interrompida. O vasopressor será devolvido a 50% da dose inicial se houver queda adicional da pressão arterial.

A infusão continuará por 45 minutos após a raquianestesia. Se o paciente desenvolver hipotensão após a interrupção da infusão, o manejo dependerá do estado hídrico do paciente. Se a causa da hipotensão for perda de sangue, a reposição será feita (3:1 de acetato de ringer até atingir o limiar de transfusão, então concentrado de hemácias é administrado com meta de hemoglobina ≥9gm/dl). Se a hipotensão não estiver relacionada à perda de sangue, o vasopressor será reiniciado na última dose antes da interrupção