Dd-cfDNA e Treg na previsão de rejeição aguda de transplante renal

Fundo

Apesar dos avanços na imunossupressão, a sobrevida do enxerto em 10 anos após o transplante renal permaneceu estagnada em torno de 50%. O diagnóstico oportuno de rejeição aguda em receptores de transplante renal é essencial para melhorar a sobrevida do enxerto a longo prazo. Atualmente, a suspeita clínica de rejeição aguda baseia-se no monitoramento da elevação da creatinina sérica e na confirmação diagnóstica com biópsia de aloenxerto renal. A elevação da creatinina sérica, no entanto, é inespecífica para rejeição aguda e é detectada após dano imunológico significativo ao aloenxerto já ter ocorrido. A confirmação com uma biópsia é invasiva, associada a uma taxa de complicação maior de 1% e sujeita a amostragem inadequada, bem como variação de leitores especializados. Novas formas de monitorar e diagnosticar a rejeição aguda antes da lesão imunológica de forma não invasiva são necessárias em um esforço para melhorar a sobrevida do enxerto a longo prazo após o transplante renal. O DNA livre de células é normalmente liberado na corrente sanguínea quando as células sofrem apoptose ou necrose. No contexto do transplante renal e na presença de um aloenxerto, o DNA livre de células derivadas do doador (dd-cfDNA) é continuamente derramado na corrente sanguínea do receptor como resultado da renovação celular do aloenxerto e representa uma pequena fração do total de células DNA livre (derivado de doador e receptor). A fração Dd-cfDNA é inicialmente alta devido à lesão de isquemia-reperfusão e geralmente diminui para um nível basal 10 a 14 dias após o transplante renal. Posteriormente, episódios de lesão do aloenxerto, como rejeição aguda, levam a um aumento da fração dd-cfDNA na corrente sanguínea do receptor. Usando a tecnologia de reação em cadeia da polimerase multiplexada baseada em polimorfismos de nucleotídeo único e bioinformática avançada, a fração plasmática de dd-cfDNA agora pode ser medida em um receptor de transplante de rim sem a necessidade de genotipagem prévia do doador ou do receptor. Estudos recentes demonstraram que o dd-cfDNA plasmático é um novo método promissor para detectar rejeição aguda antes da lesão imunológica de maneira não invasiva, pois é elevado antecipadamente e no momento da rejeição aguda comprovada por biópsia. Uma fração de corte de dd-cfDNA maior ou igual a 1% foi capaz de predizer rejeição aguda com desempenho moderado a bom naqueles estudos com área sob as curvas (AUCs) variando de 0,59 - 0,97 nas análises da curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Ao examinar a rejeição aguda por mecanismo, a fração dd-cfDNA parece ter melhor desempenho preditivo para a rejeição mediada por anticorpos (ABMR), enquanto sua utilidade para prever a rejeição mediada por células T (TCMR) permanece ambígua, especialmente quando de menor gravidade (menos de Banff 1B). No entanto, em TCMR de menor gravidade (Banff 1A ou subclínica), uma fração dd-cfDNA maior ou igual a 0,5% demonstrou potencialmente identificar receptores de transplante renal em risco de declínio mais acentuado da taxa de filtração glomerular estimada (eGFR), desenvolvendo de-novo anticorpo específico do doador e futuros episódios de rejeição. Apesar de ter sido aprovado para uso clínico pelo Medicare, várias limitações permanecem com o dd-cfDNA na previsão de rejeição aguda. Primeiro, a elevação no dd-cfDNA não é específica da rejeição, pois outras complicações médicas, como infecções do trato urinário, infecções sistêmicas e nefropatia do vírus BK, também podem aumentar o dd-cfDNA. Em segundo lugar, o desempenho preditivo do dd-cfDNA para TCMR, especialmente de menor gravidade, permanece ambíguo. Finalmente, não está claro se a fração inicial de dd-cfDNA após o transplante renal pode prever futuras lesões e funções imunológicas do enxerto. Novas maneiras de tornar o dd-cfDNA mais específico para rejeição aguda, melhorar seu desempenho preditivo para TCMR e correlacioná-lo com a futura função do enxerto melhorariam ainda mais sua utilidade clínica. As células T reguladoras (Tregs) são essenciais na indução e manutenção da tolerância em vários modelos animais de transplante renal, suprimindo as respostas imunes efetoras. Tregs constituem 5 - 10% das células T CD4+ e são tradicionalmente identificadas como uma população homogênea com alta expressão de CD25, baixa expressão de CD127 e expressão do fator mestre de transcrição FoxP3. Dados recentes, no entanto, indicam que as Tregs são mais heterogêneas e que a expressão de moléculas adicionais às tradicionais CD25, CD127 e FoxP3 influencia sua atividade funcional supressiva. No transplante renal humano, as Tregs CD4+CD25hiCD127lo/- circulantes pós-transplante foram semelhantes entre os receptores que sofreram rejeição aguda e aqueles que não sofreram. No entanto, a alta expressão de HLA-DR em Tregs circulantes pós-transplante, que identificou uma população com atividade funcional supressiva máxima, foi menor em receptores que sofreram rejeição aguda. Outra molécula que identifica uma população Treg com atividade funcional maximamente supressiva é o TNFR2. O TNFR2 medeia a função biológica da citocina pró-inflamatória TNF-a, que está envolvida no recrutamento e ativação de células T efetoras durante a rejeição do aloenxerto. Curiosamente, o TNFR2 demonstrou ser preferencialmente expresso em Tregs em oposição às células T efetoras. Em estudos murinos e humanos, a sinalização de TNF-α via TNFR2+ Tregs aumentou sua sobrevivência, proliferação e atividade funcional supressiva.

Resultados preliminares Os pesquisadores estudaram previamente Tregs TNFR2+ no contexto específico do transplante renal. Os investigadores confirmaram em uma coorte de candidatos a transplante renal que a expressão de TNFR2 em Tregs se correlacionou com a função supressiva medida por meio de um ensaio tradicional de co-cultura de Tregs com células T efetoras estimuladas (r = 0,63, p<0,01). Em uma coorte de 76 receptores de transplante renal de doadores falecidos, os pesquisadores publicaram sobre o papel das Tregs TNFR2+ receptoras circulantes pré-transplante na previsão da função retardada e lenta do enxerto após o transplante renal. Como a função retardada e lenta do enxerto são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de rejeição aguda após o transplante renal, os pesquisadores examinaram o papel das Tregs TNFR2+ receptoras circulantes pré-transplante na previsão de rejeição aguda na mesma coorte de receptores em que 75 tiveram dados de rejeição aguda disponíveis com resultados promissores, especialmente com TCMR de baixa gravidade.

hipóteses

Uma vez que estudos anteriores e os resultados preliminares dos investigadores em uma coorte incluindo predominantemente TCMR de baixa gravidade sugerem um papel para Tregs HLA-DR+TNFR2+ na previsão de rejeição aguda, os investigadores levantam a hipótese de que integrá-lo com a fração dd-cfDNA poderia melhorar a especificidade e predição desempenho para rejeição aguda, especialmente TCMR. Os pesquisadores também levantaram a hipótese de que a medição da fração inicial de dd-cfDNA e Tregs HLA-DR+TNFR2+ pré-transplante poderia prever resultados futuros após o transplante renal, incluindo rejeição aguda e função do enxerto medida por eGFR.

Objetivos

1. Teste se a integração da fração dd-cfDNA com Tregs HLA-DR+TNFR2+ antecipadamente ou no momento da lesão do aloenxerto pode melhorar o desempenho preditivo para rejeição aguda após transplante renal.
2. Teste se a integração da fração dd-cfDNA em 2 semanas após o transplante com Tregs HLADR+TNFR2+ pré-transplante pode prever futuros episódios de rejeição aguda e função do enxerto em 1 ano.

Os investigadores recrutarão 150 receptores adultos de transplante renal com cobertura de seguro para medição da fração dd-cfDNA.