Estimulação da medula espinhal para congelar a marcha na doença de Parkinson (SCSforFOG)

O congelamento da marcha (neblina) é um distúrbio de marcha gravemente incapacitante na doença de Parkinson (DP). O nevoeiro leva a quedas, ansiedade e perda de independência e afetam fortemente a qualidade de vida (QV). A incidência de nevoeiro aumenta de 38% nos primeiros 5 anos após o diagnóstico para 65-80% em estágios avançados. O nevoeiro é um desafio terapêutico, pois geralmente responde mal à farmacoterapia (dopaminérgica) ou à estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico (STN) ou pallidum interno. Da mesma forma, estratégias de reabilitação, como o treinamento da marcha, alcançam efeitos pequenos e de curto prazo. A resposta terapêutica do nevoeiro é muito mais complexa e variável do que a de outros sintomas motores da DP. Isso reflete o déficit atual do conhecimento sobre a fisiopatologia do nevoeiro, que impediu drasticamente o desenvolvimento de terapia adequada. Além disso, avaliações de nevoeiro objetivas e confiáveis ​​são desafiadoras e, portanto, ainda raramente implementadas em ensaios clínicos, limitando a interpretação dos achados. No entanto, uma visão recente dos mecanismos subjacentes resultou em um crescente corpo de literatura sugerindo uma promessa terapêutica de estimulação da medula espinhal (SCS) para o nevoeiro.

A estimulação da medula espinhal é uma técnica invasiva na qual circuitos neuronais específicos são estimulados eletricamente através de eletrodos peridurais espinhais. As configurações de estimulação podem ser ajustadas para obter um efeito terapêutico, geralmente provocando paraestesia. O SCS tem sido aplicado principalmente em pacientes com dor neuropática refratária. Por acaso, os pacientes com DP submetidos ao SCS para tratar a dor neuropática comórbida também notaram um efeito benéfico no nevoeiro. Esse achado levou a SCS sendo investigado mais uma terapia para o nevoeiro, mas, apesar dos resultados encorajadores de estudos em animais, estudos em humanos são limitados a relatos de casos e séries com resultados inconsistentes. Ensaios randomizados, duplos e de alta qualidade em grandes coortes são muito necessários para a tradução para uso clínico. A cegagem correta nos estudos de SCS foi historicamente impedida pela parestesia induzida por estimulação. No entanto, as inovações recentes nos dispositivos SCS agora permitem a estimulação livre de paraestesia e as gravações de eletrofisiologia da medula espinhal, criando novas oportunidades de pesquisa e design de ensaios.

Além dos pequenos tamanhos de amostra e falta de randomização e cegamento, os relatórios atualmente publicados sobre SCs para nevoeiro carecem de fenotipagem clínica clara de congelamento e muitos também não usam avaliações objetivas e confiáveis ​​de neblina. Além disso, muito permanece desconhecido sobre o efeito do SCS na medula espinhal e na eletrofisiologia STN e sobre os paradigmas ideais de estimulação.

Este estudo cruzado randomizado duplo-cegoso controlado por farsa visa definir o resultado, segurança, paradigma ideal de estimulação e mecanismo subjacente de SCs para o nevoeiro em pacientes com DP. Vinte e nove pacientes receberão um estudo SCS de três semanas com uma liderança implantada conectada a um estimulador externo, durante o qual dois paradigmas de SCs (um com e outro sem paraestesia) e um paradigma simulado será comparado:

1. SCs tônicos (paraestesia-elicitando)
2. DTM SCS (livre de paraestesia)
3. Sham scs (estimulação desligada)

Os três paradigmas do SCS serão avaliados por 5 dias cada um em uma ordem randomizada, divididos por um lavagem de 2 dias. O resultado do SCS no nevoeiro será avaliado através de um acelerômetro vestível, questionários e um protocolo que provocava neblina em casa. Durante esse protocolo que provocava neblina, os participantes precisam executar 4 tarefas diferentes:

1. Teste cronometrado e vá;
2. Um minuto de 360 ​​° gira no lugar, alternando a direção após cada turno;
3. Tarefa do banheiro, onde os pacientes precisam andar 2m, entrar no banheiro pela porta, viram -se para lá e retorne à posição inicial;
4. Limpando a mesa, onde os pacientes precisam definir e limpar a mesa com 2 placas e xícaras de plástico. O ponto de partida e final está a 2m da mesa. Durante a tarefa, eles também são obrigados a mover as cadeiras no lugar.

As duas primeiras tarefas serão executadas duas vezes, uma vez durante a dupla tarefa (subtrações de série 3) e uma vez sem. Os pacientes podem usar uma ajuda a pé, se necessário, para concluir o protocolo. Cada protocolo de neblina é conduzido tanto em condições de retirada fora do Meds (≥ 12h) quanto no Meds (± 1h após a ingestão). Todo o protocolo é realizado por vídeo e anotado posteriormente para determinar o tempo percentual congelado (%TF) e a caracterização do nevoeiro. Durante o protocolo de neblina, o participante usará 5 unidades de medição intertial para quantificar os parâmetros da marcha. Em pacientes com DBS, incluindo tecnologia BrainSense, exploraremos o efeito do SCS nas oscilações beta patológicas no STN.

Após a conclusão do estudo principal, os participantes que exibem uma melhoria clinicamente relevante no congelamento ou marcha receberão um neuroestimulador implantado permanente e continuarão na fase de rótulo aberto a longo prazo. Nos participantes que não percebem uma melhoria clinicamente relevante de neblina do SCS durante o ensaio principal, o eletrodo do estudo é removido. Seis meses após a implantação do neuroestimulador permanente ou a remoção do eletrodo de estudo, a eficácia terapêutica de longo prazo e a segurança dos SCs para neblina serão avaliados e comparados entre pacientes que receberam SCs permanentes e aqueles que não receberam. Além disso, os registros eletrofisiológicos da medula espinhal dorsal serão realizados no final da estimulação do teste externo e no acompanhamento de 6 meses. Essas características do sinal eletrofisiológico serão comparadas a dois grupos de controle de pacientes que receberam um sistema Inceptiv SCS fora dos cenários de pesquisa para indicações aprovadas (um grupo sem DP, um grupo com DP, mas sem neblina).

Para concluir, este estudo fornecerá novas idéias sobre a fisiopatologia do nevoeiro, abrirá o caminho para a implementação do SCS na prática clínica e aprimorará a seleção futura de pacientes.