Stimulace míchy pro zmrazení chůze u Parkinsonovy choroby (SCSforFOG)

Zmrazení chůze (mlha) je vážně deaktivující poruchu chůze u Parkinsonovy choroby (PD). Mlha vede k pádům, úzkosti a ztrátě nezávislosti a silně ovlivňuje kvalitu života (QOL). Výskyt mlhy se v prvních 5 letech po diagnóze na 65-80% v pokročilých stádiích zvyšuje z 38%. Mlha je terapeutická výzva, protože často reaguje špatně na (dopaminergní) farmakoterapii nebo hlubokou stimulaci mozku (DBS) subthalamického jádra (STN) nebo vnitřního pallidum. Stejně tak rehabilitační strategie, jako je trénink chůze, dosahují v nejlepším případě malé a krátkodobé účinky. Terapeutická reakce mlhy je mnohem složitější a variabilnější než reakce jiných příznaků motoru PD. To odráží současný nedostatek znalostí o patofyziologii mlhy, která drasticky bránila adekvátnímu vývoji terapie. Kromě toho jsou objektivní a spolehlivá hodnocení mlhy náročná, a proto se stále zřídka provádějí v klinických hodnoceních, což omezuje interpretaci zjištění. Nedávný vhled do základních mechanismů však vedl k rostoucímu množství literatury, což naznačuje terapeutický příslib stimulace míchy (SCS) pro mlhu.

Stimulace míchy je invazivní technika, ve které jsou specifické neuronální obvody stimulovány elektricky prostřednictvím epidurálních elektrod. Stimulační nastavení může být upravena tak, aby bylo dosaženo terapeutického účinku, často vyvoláním parestezie. SCS byl aplikován většinou u pacientů s refrakterní neuropatickou bolestí. Pacienti s PD, kteří podstoupili SCS k léčbě komorbidní neuropatické bolesti, také zaznamenali prospěšný účinek na mlhu. Toto zjištění vedlo k tomu, že SCS byla dále zkoumána jako terapie FOG, ale i přes povzbudivé výsledky ve studiích na zvířatech jsou studie u lidí omezeny na případové zprávy a série s nekonzistentními výsledky. Randomizované, dvojitě zaslepené, vysoce kvalitní pokusy ve velkých kohortách jsou pro překlad do klinického použití velmi potřebné. Správné oslepování ve studiích SCS bylo historicky bráněno stimulací vyvolanou parestezií. Nedávné inovace v zařízeních SCS však nyní umožňují stimulaci bez parestezie a elektrofyziologické záznamy míchy a vytvářejí nové příležitosti pro výzkum a návrh pokusů.

Kromě malých velikostí vzorků a nedostatku randomizace a oslepení, v současné době publikované zprávy o SCS pro mlhu postrádají jasné klinické fenotypizace zmrazení a mnoho z nich také nepoužívá objektivní a spolehlivá hodnocení mlhy. Navíc mnoho zůstává neznámé o vlivu SCS na elektrofyziologii míchy a STN a o optimální stimulačním paradigmatech.

Tato chmurná kontrolovaná randomizovaná dvojitě zaslepená křížová studie si klade za cíl definovat výsledek, bezpečnost, optimální stimulační paradigma a základní mechanismus SCS pro FOG u pacientů s PD. Dvacet devět pacientů obdrží 3týdenní studii SCS s implantovaným olovem připojeným k externímu stimulátoru, během kterého budou porovnány dvě paradigmata SCS (jedna s a jedna bez parestezie) a podvodné paradigma:

1. Tonic SCS (paresteziové vyvolávání)
2. DTM SCS (bez parestezie)
3. Sham SCS (stimulace vypnutá)

Paradigmata SCS budou hodnocena po dobu 5 dnů v randomizovaném pořadí, rozdělena dvoudenním vymýváním. Výsledek SCS na FOG bude vyhodnocen nositelným akcelerometrem, dotazníky a protokolem vyvolávání mlhy doma. Během tohoto protokolu vyvolávání mlhy musí účastníci provádět 4 různé úkoly:

1. Načasovaný a go test;
2. Jedna minuta 360 ° se otáčí na místě a střídá směr po každém otočení;
3. Úkol koupelny, kde pacienti musí chodit 2m, vstoupit na toaletu dveřmi, otočit se tam a vrátit se do výchozí polohy;
4. Vyčištění stolu, kde pacienti potřebují stůl nastavit a vyčistit stůl 2 plastovými deskami a šálky. Počáteční a koncový bod je 2 m od stolu. Během úkolu jsou také povinni přesunout židle na místo.

První dva úkoly budou prováděny dvakrát, jednou, zatímco duální task (odčítání sériového-3) a jednou bez. Pacienti mohou v případě potřeby používat pomůcku chůze k dokončení protokolu. Každý protokol o mlze je prováděn jak v podmínkách off-meds (≥ 12H), tak i on-meds (± 1h po příjmu). Celý protokol je poté nahrán a poté anotován, aby se stanovil procentuální čas zmrazený (%TF) a charakterizaci mlhy. Během protokolu mlhy bude účastník nosit 5 interciálních měřicích jednotek pro kvantifikaci parametrů chůze. U pacientů s DBS včetně technologie Brainsense prozkoumáme účinek SCS na patologické beta oscilace v STN.

Po dokončení hlavního pokusu dostanou účastníci, kteří vykazují klinicky relevantní zlepšení zmrazení nebo chůze, trvalý implantovaný neurostimulátor a pokračuje do dlouhodobé otevřené fáze. U účastníků, kteří nevnímají klinicky relevantní zlepšení mlhy od SCS během základní pokus, je zkušební elektroda odstraněna. Šest měsíců po implantaci permanentního neurostimulátoru nebo odstranění zkušební elektrody bude hodnocena dlouhodobá terapeutická účinnost a bezpečnost SCS pro FOG a porovnána mezi pacienty, kteří dostávali trvalé SCS, a těmi, kteří tak neučinili. Kromě toho budou elektrofyziologické záznamy hřbetní míchy prováděny na konci stimulace externího pokusu a při 6měsíčním sledování. Tyto elektrofyziologické charakteristiky signálu budou porovnány se dvěma kontrolními skupinami pacientů, kteří obdrželi systém Iceptiv SCS mimo nastavení výzkumu pro schválené indikace (jedna skupina bez PD, jedna skupina s PD, ale bez mlhy).

Závěrem lze říci, že tato studie poskytne nový pohled na patofyziologii mlhy, připraví cestu pro implementaci SCS v klinické praxi a zvýší budoucí výběr pacientů.