Teste de Exercício Pré-operatório e Resultados Perioperatórios (SAMPO)

O Teste de Esforço Cardiopulmonar Submáximo em Adultos Submetidos a Cirurgia de Risco Moderado a Elevado e Desfechos Perioperatórios (SAMPO) é um repositório de coorte observacional prospetivo de centro único, com um componente de validação retrospetiva, concebido para avaliar se as medidas derivadas de um teste de esforço cardiopulmonar submáximo breve e integrado clinicamente (smCPET) estão associadas a desfechos perioperatórios em adultos submetidos a cirurgia não cardíaca de risco moderado a elevado. O repositório está a ser desenvolvido na Clínica de Avaliação Pré-Cirúrgica do Yale New Haven Hospital para suportar a recolha, curadoria e análise sistemáticas de dados fisiológicos derivados do exercício obtidos durante os cuidados pré-operatórios de rotina, juntamente com dados clínicos, perioperatórios e de desfechos pós-operatórios. O objetivo geral é determinar se as variáveis do smCPET podem melhorar a estratificação de risco perioperatório, identificar doentes com risco aumentado de complicações pós-operatórias e gerar um quadro escalável para futuros estudos de modelação de risco perioperatório e de implementação.

As complicações perioperatórias continuam a ser comuns após cirurgia não cardíaca major e estão associadas a maior morbilidade, recuperação prolongada, taxas de readmissão mais elevadas, maior utilização de recursos e custos de saúde mais elevados. A avaliação de risco pré-operatória atual recorre frequentemente à história clínica, carga de comorbilidades, classificação de risco do procedimento e estimativas subjetivas da capacidade funcional. Embora o teste de esforço cardiopulmonar formal tenha demonstrado valor para a prognosticação perioperatória, a sua ampla adoção tem sido limitada pelo tempo, pessoal, requisitos técnicos e de infraestrutura dos testes máximos convencionais. Uma abordagem submáxima breve pode oferecer uma alternativa mais pragmática no contexto da clínica pré-operatória. O trabalho inicial de implementação pelos investigadores sugere que o smCPET rápido pode ser integrado no fluxo de trabalho de rotina, produz dados tecnicamente utilizáveis numa elevada proporção de doentes e pode gerar medidas fisiológicas associadas a morbilidade pós-operatória precoce. Este repositório pretende estender esse trabalho, criando um conjunto de dados estruturado que permite uma avaliação mais rigorosa da relação entre os achados do smCPET pré-operatório e os desfechos pós-operatórios clinicamente significativos.

A premissa científica central do repositório é que a resposta fisiológica pré-operatória ao exercício submáximo reflete a reserva cardiopulmonar e a capacidade funcional integrativa de formas não totalmente capturadas pela história clínica de rotina ou pelos instrumentos de rastreio convencionais. Variáveis como o pico de captação de oxigénio alcançado durante o esforço submáximo, limiar anaeróbio, eficiência ventilatória, resposta da frequência cardíaca e medidas de exercício baseadas em declives podem identificar vulnerabilidade latente antes da cirurgia. Se essas medidas mostrarem associações significativas com complicações pós-operatórias precoces e tardias, podem suportar uma avaliação de risco mais objetiva, triagem perioperatória, alocação de recursos de otimização e seleção de doentes para monitorização reforçada ou futuros estudos de intervenção. O repositório está, portanto, concebido não apenas como um esforço passivo de armazenamento de dados, mas como uma infraestrutura analítica para validar marcadores fisiológicos clinicamente viáveis no contexto perioperatório.

O estudo inclui um componente prospetivo e um componente retrospetivo. No componente prospetivo, os participantes adultos submetidos a avaliação pré-operatória de rotina na Clínica de Avaliação Pré-Cirúrgica de Yale, que são referenciados ou completam o smCPET como parte dos cuidados clínicos, são abordados para consentimento de inclusão no repositório. O smCPET não é realizado para fins de investigação; em vez disso, o estudo captura dados já gerados durante a avaliação clínica padrão e associa esses dados a desfechos perioperatórios e pós-operatórios. O período inicial de recrutamento planeado é de 36 meses, com seguimento que se estende ao longo do período perioperatório e inclui a determinação de desfechos tardios. O protocolo também descreve uma duração total do estudo de 48 meses e um único local de estudo.

O componente retrospetivo consiste em dados históricos do período anterior à implementação clínica do smCPET, incluindo aproximadamente 24 meses de dados de controlo histórico para suportar validação, comparação, análises de coortes emparelhadas e avaliação de desfechos, custos e padrões de utilização de recursos. Este aspeto do estudo pretende contextualizar os achados prospetivos e permitir a comparação entre doentes avaliados na era da avaliação pré-operatória com smCPET e um período anterior sem integração rotineira do smCPET. Juntos, os dois componentes criam uma estrutura de repositório híbrida: uma coorte observacional prospetiva de doentes avaliados clinicamente, complementada por dados clínicos retrospetivos para validação e comparação.

Este é um estudo observacional. Nenhuma intervenção experimental é atribuída pelos investigadores, nenhum tratamento é randomizado e nenhum procedimento clínico adicional é exigido apenas para participação na investigação. Todos os procedimentos smCPET incluídos no repositório são realizados como parte dos cuidados clínicos pré-operatórios padrão e do planeamento cirúrgico. A participação na investigação diz respeito à recolha, armazenamento, ligação, desidentificação e análise de dados clínicos e de desfechos. Consequentemente, o estudo pretende caracterizar associações e relações preditivas, em vez de testar a eficácia de uma intervenção.

A população-alvo consiste em adultos com mais de 45 anos que se apresentam para cirurgia não cardíaca de risco moderado a elevado e que são submetidos a avaliação na Clínica de Avaliação Pré-Cirúrgica de Yale. Os doentes são identificados através dos fluxos de trabalho de rastreio de rotina da clínica, incluindo processos de triagem, ferramentas de rastreio da clínica e vias de referenciação clínica baseadas em preocupação clínica com risco perioperatório elevado ou capacidade funcional comprometida. O protocolo descreve critérios de referenciação e rastreio que incluem baixa capacidade de atividade estimada e características cardiovasculares de alto risco selecionadas, no contexto mais amplo da cirurgia de risco moderado a elevado. Os participantes são recrutados do futuro grupo de doentes pré-operatórios smCPET na Clínica de Avaliação Pré-Cirúrgica de Yale. Como o estudo recruta de uma população clínica do mundo real avaliada em cuidados de rotina, o repositório pretende refletir a prática perioperatória pragmática, em vez de uma coorte experimental selecionada artificialmente.

O rastreio para smCPET clínico ocorre através do processo padrão da Clínica de Avaliação Pré-Cirúrgica de Yale. O rastreio primário pode ser realizado por enfermagem de triagem usando a ferramenta de rastreio da clínica ou por referenciação usando critérios predefinidos relacionados com risco cirúrgico, avaliação da capacidade funcional ou características clínicas de alto risco. A inscrição no repositório ocorre após o smCPET e a consulta de avaliação pré-operatória. Os potenciais participantes são primeiro apresentados ao estudo pela equipa de cuidados clínicos durante a consulta de rotina na clínica, após o que um membro da equipa de estudo fornece uma breve explicação do repositório e do processo de consentimento. Esta abordagem pretende preservar a separação entre as decisões de cuidados clínicos e a participação na investigação. As discussões de inscrição são realizadas em privado, está disponível interpretação bilingue quando necessário, e o pessoal do estudo utiliza um processo de consentimento estruturado que inclui verificação da compreensão. Os participantes são informados de que a participação é voluntária e que uma decisão sobre a inscrição no repositório não afetará os cuidados clínicos.

O repositório utiliza uma abordagem de consentimento de duplo percurso. Aos participantes prospetivos submetidos a smCPET clínico é pedido que forneçam consentimento informado por escrito para inclusão no repositório e na recolha de dados de seguimento associada. O processo de consentimento aborda o armazenamento de dados clínicos e de desfechos, análise futura no âmbito do repositório e as proteções utilizadas para confidencialidade e manuseamento seguro de informações identificáveis. Para elementos de dados que requerem acesso ao registo médico para determinação de desfechos, os identificadores podem ser temporariamente retidos sob a autoridade do investigador principal até que a ligação de desfechos esteja completa. Uma vez concluídos os passos necessários de ligação e validação, os identificadores são removidos e substituídos por um código de estudo único. Os dados desidentificados são armazenados numa base de dados REDCap segura e encriptada ou noutro sistema aprovado institucionalmente. O acesso a informações identificadas é limitado ao pessoal autorizado do estudo, e qualquer partilha externa de dados desidentificados requer supervisão do investigador principal e da revisão institucional, conforme aplicável.

Os dados recolhidos no repositório são amplos e concebidos para suportar análises primárias e secundárias. O domínio de exposição central inclui variáveis fisiológicas derivadas do teste de esforço cardiopulmonar submáximo realizado nos cuidados clínicos de rotina. Estas podem incluir o pico de captação de oxigénio alcançado durante o teste submáximo, limiar anaeróbio, métricas de eficiência ventilatória, eficiência da captação de oxigénio e medidas de exercício baseadas em declives, resposta da frequência cardíaca e pressão arterial, tendências de saturação de oxigénio e parâmetros respiratórios ou metabólicos relacionados disponíveis na plataforma de teste clínico. As variáveis específicas do smCPET disponíveis para análise podem evoluir à medida que o programa clínico amadurece, mas o repositório está concebido para preservar a captura padronizada de variáveis consideradas clinicamente e cientificamente relevantes para a estratificação de risco perioperatório.

Além das variáveis do smCPET, o repositório captura dados demográficos e características clínicas basais relevantes para o risco perioperatório. Estas incluem idade, sexo, índice de massa corporal, carga de comorbilidades e informações selecionadas da avaliação pré-operatória, como análises séricas, dados hematológicos, achados ecocardiográficos, dados radiográficos e outras investigações obtidas clinicamente. A estrutura de dados perioperatórios também inclui variáveis fisiológicas como frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigénio e medidas relacionadas com o pulso, juntamente com descritores relacionados com o procedimento e outras características perioperatórias disponíveis no registo médico. Como o repositório é construído em torno dos cuidados clínicos de rotina, a distribuição exata das covariáveis refletirá os padrões de prática do mundo real e a documentação clínica.

A determinação de desfechos é um objetivo principal do repositório. O estudo está concebido para examinar tanto a morbilidade pós-operatória precoce como as complicações tardias após a cirurgia. As complicações pós-operatórias precoces incluem eventos registados usando o quadro da Postoperative Morbidity Survey e domínios de complicação relacionados durante o período pós-operatório imediato. Estes domínios incluem complicações pulmonares, infeciosas, renais, gastrointestinais, cardiovasculares, neurológicas, hematológicas, de ferida e relacionadas com a dor, avaliadas em pontos de tempo pós-operatórios designados, como os dias 1, 3 e 5, quando disponíveis. O repositório também captura eventos pós-operatórios tardios, incluindo complicações e mortalidade aos 30 e 60 dias. Exemplos de complicações tardias listadas no protocolo incluem enfarte do miocárdio, angina, acidente vascular cerebral, fibrilhação auricular, infeção do local cirúrgico, pneumonia pós-operatória e outras complicações específicas de órgãos identificadas através de registos de readmissão, seguimento pós-operatório ou documentação clínica. A duração do internamento e medidas de utilização de recursos também são incluídas para suportar análises mais amplas de serviços de saúde.

O objetivo primário do repositório é avaliar a associação entre medidas clínicas estabelecidas do smCPET e desfechos pós-operatórios em doentes submetidos a smCPET pré-operatório como parte dos cuidados padrão. Um objetivo-chave é determinar se as variáveis derivadas do smCPET podem identificar limiares ou padrões associados a risco aumentado de complicações pós-operatórias precoces e eventos adversos tardios clinicamente importantes. O repositório também pretende suportar o desenvolvimento e refinamento de modelos preditivos usando dados fisiológicos derivados do exercício clinicamente disponíveis. Ao identificar limiares ou padrões multivariáveis associados a risco aumentado, o estudo pretende fornecer evidências que suportem o uso do smCPET como um adjuvante objetivo às estratégias de avaliação perioperatória existentes.

Os objetivos secundários incluem a validação de observações preliminares de trabalhos de implementação anteriores, análises de subgrupos em subconjuntos de doentes clinicamente relevantes, comparação de doentes da era do smCPET com controlos históricos e avaliação exploratória de custo-efetividade, métricas de qualidade e utilização de recursos. O componente de validação retrospetiva permite a comparação entre doentes contemporâneos avaliados com fluxos de trabalho integrados de smCPET e coortes históricas do período anterior à implementação do smCPET. Isto pode ajudar a clarificar se a adição de uma avaliação fisiológica estruturada está associada a diferenças na triagem, perfis de desfecho ou utilização de recursos, embora a interpretação causal permaneça limitada pelo desenho observacional. O repositório também pode suportar estudos futuros avaliando se as variáveis do smCPET podem ajudar a identificar candidatos para otimização perioperatória, vigilância reforçada ou estratégias de pré-habilitação direcionadas.

A estrutura analítica planeada inclui determinação de limiares para medidas candidatas do smCPET, modelação preditiva para desfechos pós-operatórios e análises comparativas envolvendo a coorte de controlo histórico. O trabalho estatístico focar-se-á na força e consistência das associações entre variáveis do smCPET e desfechos, após contabilização de covariáveis clínicas relevantes. Espera-se que o estudo use estatísticas descritivas para caracterizar a coorte, métodos univariáveis e multivariáveis para avaliar associações e abordagens de desempenho de modelos adequadas para análises de predição de risco. Dependendo da amostra disponível e das taxas de eventos, as análises podem examinar discriminação, calibração e valor prognóstico incremental além das variáveis clínicas rotineiramente disponíveis. Análises de subgrupos podem explorar heterogeneidade de acordo com risco cirúrgico, carga de comorbilidades ou outros estratos clinicamente significativos. Como o estudo é baseado em repositório e observacional, todas as análises serão interpretadas à luz de potenciais fatores de confusão, efeitos de seleção e dados em falta.

Espera-se que o repositório recrute aproximadamente 1500 participantes. Este tamanho de amostra pretende suportar a avaliação de associações numa gama de desfechos perioperatórios menores e maiores, embora a amostra efetiva para análises específicas dependa das frequências de eventos, completude dos testes e disponibilidade de seguimento. O estudo é realizado num único centro, o que suporta consistência no fluxo de trabalho de teste e captura de desfechos, mas pode limitar a generalização para outras instituições com populações de doentes diferentes ou práticas perioperatórias distintas. No entanto, o contexto pragmático do mundo real é uma força importante porque permite avaliar o smCPET no ambiente real em que pode vir a ser usado.

O desenho tem várias forças antecipadas. Primeiro, os dados do smCPET são derivados de cuidados clínicos de rotina, em vez de um protocolo artificial apenas para investigação, aumentando a relevância prática. Segundo, o repositório associa o teste fisiológico a desfechos perioperatórios detalhados, permitindo avaliação através de morbilidade precoce, complicações tardias, duração do internamento e mortalidade. Terceiro, a estrutura de recolha de dados prospetiva combinada com dados de validação retrospetiva fornece um quadro mais rico do que qualquer abordagem isolada. Quarto, o fluxo de trabalho de local único pode melhorar a consistência interna no rastreio, realização do teste, manuseamento de dados e seguimento. Finalmente, o repositório pode gerar infraestrutura reutilizável e conjuntos de dados desidentificados que suportam futuras investigações metodológicas e translacionais perioperatórias.

O estudo também tem limitações esperadas. Como não há randomização nem intervenção atribuída pelo investigador, as análises podem identificar associações, mas não podem, por si só, estabelecer que os cuidados guiados pelo smCPET melhoram os desfechos. Os doentes referenciados para smCPET clínico são um subgrupo selecionado da população cirúrgica mais ampla e podem diferir sistematicamente dos doentes não testados. As comparações históricas podem ser influenciadas por mudanças seculares na prática, mix de casos, gestão perioperatória e qualidade da documentação. Como em qualquer repositório clínico, dados em falta e variabilidade na medição de cuidados de rotina podem afetar algumas análises. Os investigadores pretendem, portanto, tratar este repositório como uma plataforma para avaliação prognóstica cuidadosa e geração de hipóteses, não como prova definitiva de benefício causal.

A segurança e confidencialidade dos dados são características operacionais centrais do repositório. As informações clínicas identificáveis necessárias para ligação e seguimento são tratadas sob a supervisão do investigador principal e do pessoal autorizado do estudo. Os dados eletrónicos são mantidos em sistemas REDCap encriptados ou seguros comparáveis, e os materiais em papel, quando aplicável, são armazenados em locais trancados com acesso restrito. Uma vez concluída a ligação, os dados são codificados e desidentificados para armazenamento e análise a longo prazo. O protocolo afirma que o armazenamento digital pode ser indefinido, sujeito a supervisão institucional. O uso externo dos dados do repositório requer aprovação adequada, e quaisquer dados partilhados serão desidentificados, limitados às variáveis mínimas necessárias e regidos por expectativas de uso de dados concebidas para prevenir redistribuição não autorizada ou tentativas de reidentificação.

Estão incluídos procedimentos de monitorização e qualidade de dados para suportar a integridade do repositório. O protocolo descreve processos sistemáticos de garantia de qualidade de dados, documentação de rastreio e elegibilidade, acesso controlado a registos, monitorização interna pelo diretor do repositório ou investigador principal e supervisão periódica de pedidos de dados e modificações do protocolo. Estes procedimentos pretendem alinhar-se com os princípios de Boas Práticas Clínicas aplicáveis a um estudo de repositório, mesmo que o projeto seja não intervencional. A estrutura do repositório também permite a documentação de retiradas, remoções administrativas, testes incompletos e outras circunstâncias que possam afetar a elegibilidade analítica.

Os participantes podem ser removidos do repositório por retirada voluntária, razões administrativas ou circunstâncias clínicas. A retirada voluntária pode ocorrer a qualquer momento sem penalização e sem impacto nos cuidados clínicos. A remoção administrativa pode ocorrer se o consentimento contínuo não puder ser mantido ou outras condições do repositório deixarem de ser cumpridas. A remoção clínica pode ocorrer em casos como incapacidade de completar o smCPET, qualidade de teste inadequada ou alteração do estado cirúrgico. A equipa de estudo documenta o estado de remoção e determina a extensão em que os dados já recolhidos podem ser retidos ou retirados, de acordo com o consentimento, política institucional e requisitos regulamentares.

A significância de longo prazo mais ampla do SAMPO é estabelecer se uma avaliação fisiológica breve e escalável realizada durante os cuidados pré-operatórios de rotina pode contribuir com informações prognósticas significativas para adultos que enfrentam cirurgia não cardíaca de risco moderado a elevado. Se as medidas do smCPET demonstrarem associações reproduzíveis com morbilidade pós-operatória precoce, complicações maiores e desfechos tardios, os achados podem suportar uma adoção perioperatória mais ampla de testes de exercício objetivos breves, identificação mais eficiente de doentes de maior risco e melhor direcionamento de recursos perioperatórios. O repositório também pretende criar uma base para futuros estudos de validação externa, desenvolvimento de ferramentas de predição clínica, avaliações de implementação e, eventualmente, ensaios de intervenção testando se os percursos de cuidados informados pelo smCPET podem melhorar os desfechos.

Em resumo, o SAMPO é um estudo de repositório observacional de centro único que captura dados de teste de esforço cardiopulmonar submáximo pré-operatório de cuidados de rotina e associa esses dados a desfechos perioperatórios e pós-operatórios detalhados em adultos submetidos a cirurgia não cardíaca de risco moderado a elevado. O estudo combina o recrutamento prospetivo de doentes avaliados clinicamente com dados de comparação histórica retrospetiva, utiliza métodos de repositório seguros para armazenamento e desidentificação de dados e foca-se na validação de marcadores fisiológicos viáveis de risco perioperatório. Através deste trabalho, os investigadores procuram melhorar a avaliação objetiva de risco pré-operatório e construir uma base de evidências prática para integrar medidas de exercício cardiopulmonar breves nos percursos de avaliação cirúrgica.