Влияние NAC на апноэ во сне

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности у хронических диализных пациентов [1]. Исследования сна у пациентов с тХПН выявили повышенную распространенность апноэ сна (АС), как обструктивного (СОАС), так и центрального (ЦАС) происхождения [2]. Сообщаемая распространенность СА у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности колеблется от 50 до 70 % [3], что значительно выше предполагаемой распространенности от 2 до 4 % в общей популяции [4]. SA был признан новым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения в целом [5]. Недавние данные показали, что тяжесть СА у гемодиализных больных связана с тяжестью кальцификации коронарных артерий [6]. Механизмы, с помощью которых СА неблагоприятно влияет на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, еще полностью не установлены. Наличие нелеченного СА может еще больше ухудшить баланс жидкости, сердечно-сосудистую функцию и увеличить смертность из-за аномальных вагусных или симпатомиметических реакций и гипоксии [7]. Одной интригующей возможностью является окислительный стресс, который связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с тХПН [8]. Недавнее исследование продемонстрировало связь между СА и сниженным антиоксидантным статусом у пациентов, находящихся на гемодиализе [6]. Повторные эпизоды гипоксии, связанные с апноэ, у пациентов с СА могут спровоцировать повышенный окислительный стресс [9].

В общей популяции лечение СА с помощью CPAP улучшает оксигенацию во время сна и качество жизни [10]. В популяции пациентов с терминальной почечной недостаточностью CPAP использовался в очень предварительном исследовании у 8 пациентов с некоторым улучшением ночной оксигенации, а 5 из 6 пациентов сообщили об улучшении дневной активности [11]. К сожалению, само применение СИПАП может быть стрессовым, плохо переносимым и тем самым нарушать ночной сон.

Hanly и Pierratos предположили, что СА у гемодиализных больных может быть следствием неадекватного лечения уремии стандартной 4-часовой процедурой ГД три раза в неделю [12]. Эта группа сообщила, что интенсивная ночная ГД в течение 8 часов 6-7 раз в неделю уменьшала тяжесть СА, хотя их пациенты продолжали страдать частыми пробуждениями, уменьшением времени сна, БДГ-сна и эффективности сна [12]. Восстановление нормальной функции почек путем трансплантации может привести к купированию СА [13, 14].

Несколько экспериментальных и клинических исследований показали, что повышенный окислительный стресс у диализных пациентов может быть связан с ингибированием синтеза оксида азота (NO) АДМА (асимметричным диметиларгинином), известным как эндогенный ингибитор NO-синтетазы [15]. АДМА может быть значительно снижен диализом [16]. Метаболизм АДМА осуществляется главным образом ферментом DDAH, активность которого снижается при воспалении, окислительном стрессе, сахарном диабете и гиперхолестеринемии [17]. Было высказано предположение, что циркулирующий АДМА может быть одним из механизмов, объясняющих резистентную гипертензию и избыточную жидкость у диализных пациентов [17].

Основываясь на современных знаниях, лечение, направленное на снижение окислительного стресса, должно снижать уровень АДМА [17], и логично предположить, что такая терапия может улучшить СА у пациентов с БХ. Одно предварительное исследование действия антиоксиданта витамина Е показало небольшой положительный эффект на АДМА при хроническом заболевании почек [19].

На наш взгляд, стоит проверить способность антиоксидантной терапии оказывать благоприятное влияние на показатели СА у диализных больных.

N-ацетилцистеин (NAC) является активным антиоксидантом, который доказал свою безопасность и эффективность в патентах на гемодиализ [19]. В нашем недавнем исследовании NAC эффективно снижал ототоксический эффект гентамицина у пациентов с хроническим гемодиализом [20, 21]. Дешевая и безопасная медикаментозная терапия может оказаться более рентабельной, чем такие ресурсоемкие методы лечения, как CPAP, и труднодоступные методы лечения, которые продлевают ежедневный гемодиализ или трансплантацию почки.

Целью нашего исследования является изучение влияния N-ацетилсистеина на СА у больных ГБ.

Методы. Изучение населения. В исследование будут включены 20 пациентов с тХПН, находящихся на хроническом гемодиализе в медицинском центре Assaf Harofeh и страдающих нарушениями сна, такими как частые пробуждения, храп, дневная сонливость.

Пациенты будут исключены из исследования, если они:

1. Недавно начал лечение хроническим диализом: менее 3 мес.
2. Пережил недавнее серьезное заболевание, потребовавшее госпитализации в течение последних 3 месяцев.
3. Пациенты с острой почечной недостаточностью
4. В настоящее время лечат антиоксидантами (NAC, витамин Е и т. д.)
5. Текущее использование снотворных Протокол исследования. Мы планировали это исследование как проспективное поперечное исследование, в котором каждый пациент будет служить своим собственным контролем. Все пациенты продолжат свой предыдущий режим диализа и лекарств. Наличие и тяжесть СА будет доступна с помощью ночной полисомнографии в Лаборатории сна.

После проведения исходной ночной полисомнографии пациенты будут получать перорально NAC по 1200 мг х 2 раза в день в течение 4 недель. В конце этой терапии будет проведено последующее ночное полисомнографическое обследование.

Клинический мониторинг всех пациентов будет включать:

1. Артериальное давление и частота сердечных сокращений - на каждом сеансе диализа 3 раза в неделю. .
2. Обзор лекарств и доз.
3. Масса тела - на каждом сеансе диализа 3 раза в неделю
4. Адекватность диализа: Kt/V в начале и в конце исследования.
5. Биохимические исследования: полный биохимический анализ, бикарбонат, АДМА, ДДАГ, NO - как при исходном, так и при контрольном визитах.

Статистический анализ Статистический анализ будет выполняться с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 10. Параметрические данные будут выражены как среднее значение ± стандартное отклонение и сравнены с помощью стандартного t-критерия. Непараметрические данные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат. значение p 0,05 или менее будет считаться значимым.

использованная литература

1. Система почечных данных США. Смертность и выживаемость пациентов. Годовой отчет USRDS. Am J Kidney Dis 1997; 30 [Прил. 1]: с91-с101
2. Чакраворти И., Шастри М., Фаррингтон К. Апноэ во сне при терминальной стадии почечной недостаточности: краткий обзор механизмов и потенциальной пользы от его лечения. Трансплантация нефролового набора 2007; 22:28-31
3. Краус М., Гамбургер Р. Апноэ во сне при почечной недостаточности. Adv Perit Dial 1997; 13:88-92

4. Янг Т., Палта М., Демпси Дж., Скатруд Дж., Вебер С., Бадр С. Возникновение нарушений дыхания во сне среди взрослых среднего возраста.

   НЭЖМ 1993; 328:1230-35

5. Волк Р., Кара Т., Сомерс В. Нарушение дыхания во сне и сердечно-сосудистые заболевания.

   Тираж 2003; 108:9-12

6. Jung H, Han H, Lee J. Апноэ во сне, ишемическая болезнь сердца и антиоксидантный статус у пациентов, находящихся на гемодиализе. АЖД 2005;45:875-882
7. Zoccali C. Апноэ во сне и ночная гипоксемия у пациентов с диализом: простые индикаторы риска или причинные факторы сердечно-сосудистых заболеваний? Трансплантация нефролового циферблата 2000, 15: 1919-21
8. Боаз М., Матас З., Биро А., Кацир З., Грин М., Файнару М., Сметана С. Малоновый диальдегид в сыворотке и распространенные сердечно-сосудистые заболевания при гемодиализе. Почки, 1999; 56:1078-83.
9. Лави Л. Синдром обструктивного апноэ сна - расстройство окислительного стресса. Sleep Med Rev 2003; 7: 35–51
10. Д'Амброзио С., Боуман Т., Мохсенин В. Качество жизни у пациентов с обструктивным апноэ во сне: эффект постоянного положительного давления в дыхательных путях - проспективное исследование. Chest 1999; 115: 123-29.
11. Прессман М., Бенц Р., Шлейфер С., Петерсон Д. Нарушение дыхания во сне при ХПН: острые положительные эффекты лечения постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Почки, 1993 г.; 43:1134-39.

12. Hanly P, Pierratos A. Улучшение апноэ во сне у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые проходят ночной гемодиализ.

    N Engl J Med 2001; 344:102-7

13. Окли Д., Шмидт-Новара В., Браун Л. Реверсия синдрома апноэ во сне при терминальной стадии почечной недостаточности после трансплантации почки. Am J Kidney Dis 1999; 34: 739-744
14. Langevin B, Fougue D, Leger P, Robert D. Синдром апноэ во сне и терминальная стадия почечной недостаточности. Лечение после трансплантации почки. Грудь 1993;103:1330-1335

15. Валланс П., Леоне А., Калвер А., Кольер Дж., Монкада С. Накопление эндогенного ингибитора синтеза оксида азота при хронической почечной недостаточности.

    Ланцет. 1992 г., 7 марта; 339 (8793): 572-5.

16. Кильштейн Дж., Богер Р., Боде-Богер С. и др. Асимметричные концентрации диметиларгинина в плазме различаются у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol 1999; 10:594-600
17. Kielstein J, Zoccali C. Асимметричный диметиларгинин: сердечно-сосудистый фактор риска и уремический токсин, достигающий совершеннолетия? Am J почек Dis. 2005;46(2):186-202.

18. Саран Р., Новак Дж., Десаи А. и др. Влияние витамина Е на асимметричный диметиларгинин (АДМА) плазмы при хронической болезни почек (ХБП): экспериментальное исследование.

    Трансплантация нефролового циферблата. 2003 ноябрь;18(11):2415-20.

19. Тепел М., ван дер Гит М., Стац М. и др. Антиоксидант ацетилцистеин уменьшает сердечно-сосудистые события у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. Тираж. 2003 г., 25 февраля; 107 (7): 992-5.
20. Фельдман Л., Эфрати С., Абрамсон Р., Яровой И., Герш Э., Эвиатар Э., Авербух З., Вайсгартен Дж. N-ацетилцистеин для профилактики вызванной гентамицином ототоксичности у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (дополнение): 22А
21. Фельдман Л., Эфрати С., Эвиатар Э., Абрамсон Р., Яровой И., Герш Э., Авербух З., Вайсгартен Дж. N-ацетилцистеин снижает ототоксичность, вызванную гентамицином, у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int 2007 (в печати)