NAC:n vaikutus uniapneaan

Tausta Sydän- ja verisuonisairaudet ovat kroonisten dialyysipotilaiden yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy [1]. Unitutkimukset ESRD-potilailla ovat tunnistaneet lisääntyneen uniapnean (SA) esiintyvyyden, sekä obstruktiivisen (OSA) että sentraalisen (CSA) alkuperän [2]. SA:n raportoitu esiintyvyys ESRD-potilailla vaihtelee 50–70 % [3], mikä on dramaattisesti korkeampi kuin arvioitu 2–4 %:n esiintyvyys yleisväestössä [4]. SA on tunnustettu uudeksi sydän- ja verisuonitautien riskitekijäksi yleisessä väestössä [5]. Viimeaikaiset todisteet osoittivat, että hemodialyysipotilaiden SA:n vakavuus liittyy sepelvaltimon kalkkeutumien vakavuuteen [6]. Taustalla olevia mekanismeja, joilla SA vaikuttaa haitallisesti sydän- ja verisuonisairauksiin ja kuolleisuuteen, ei ole vielä täysin selvitetty. Hoitamattoman SA:n esiintyminen voi edelleen heikentää nestetasapainoa, sydän- ja verisuonitoimintaa ja lisätä kuolleisuutta epänormaalien vagaalisten tai sympatomimeettisten vasteiden ja hypoksian vuoksi [7]. Yksi kiehtova mahdollisuus on oksidatiivinen stressi, jonka on todettu liittyvän sydän- ja verisuonisairauksiin potilailla, joilla on ESRD [8]. Tuore tutkimus osoitti yhteyden SA:n ja heikentyneen antioksidanttitilan välillä hemodialyysipotilailla [6]. Toistuvat apneaan liittyvät hypoksiset tapahtumat SA-potilailla voivat laukaista kohonneen oksidatiivisen stressin [9].

Yleisessä väestössä SA:n hoito CPAP:lla parantaa hapettumista unen aikana ja elämänlaatua [10]. ESRD-populaatiossa CPAP:tä käytettiin hyvin alustavassa tutkimuksessa 8 potilaalla, joiden yöllinen hapetus parani jonkin verran, ja 5 kuudesta potilaasta ilmoitti parantuneesta päiväsaikaan [11]. Valitettavasti CPAP-sovellus itsessään voi olla stressaavaa, huonosti siedetty ja siten häiritsevä yöunta.

Hanly ja Pierratos ehdottivat, että hemodialyysipotilaiden SA voi olla seurausta uremian riittämättömästä hoidosta tavallisella 4 tunnin kolmesti viikossa HD-toimenpiteellä [12]. Tämä ryhmä raportoi, että intensiivinen yöllinen HD 8 tunnin ajan 6-7 kertaa viikossa vähensi SA:n vakavuutta, vaikka heidän potilaansa kärsivät edelleen toistuvista kiihotuksista, lyhentyneestä uniajasta, REM-unesta ja unen tehokkuudesta [12]. Normaalin munuaistoiminnan palauttaminen siirrolla voi johtaa SA:n kääntymiseen [13, 14].

Useat kokeelliset ja kliiniset tutkimukset osoittivat, että lisääntynyt oksidatiivinen stressi dialyysipotilailla saattaa johtua typpioksidin (NO) synteesin estämisestä ADMA:lla (asymmetrinen dimetyyliarginiini), jonka tiedetään olevan endogeeninen NO-syntetaasin estäjä [15]. ADMA:ta voidaan vähentää merkittävästi dialyysillä [16]. ADMA:n aineenvaihdunta tapahtuu ensisijaisesti DDAH-entsyymin vaikutuksesta, jonka aktiivisuutta vähentävät tulehdus, oksidatiivinen stressi, diabetes mellitus ja hyperkolesterolemia [17]. Esitettiin, että verenkierrossa oleva ADMA voi olla yksi mekanismi, joka selittää dialyysipotilaiden resistentin verenpaineen ja ylinesteen [17].

Nykyisen tiedon perusteella oksidatiivisen stressin vähentämiseen tähtäävän hoidon pitäisi laskea ADMA-tasoja [17 ], ja on loogista olettaa, että tällainen hoito voisi parantaa HD-potilaiden SA:ta. Yksi alustava tutkimus antioksidantin E-vitamiinin vaikutuksesta osoitti pienen hyödyllisen vaikutuksen ADMA:han kroonisessa munuaissairaudessa [19].

Mielestämme kannattaa tarkistaa antioksidanttihoidon kyky saada aikaan myönteinen vaikutus dialyysipotilaiden SA:n parametreihin.

N-asetyylikysteiini (NAC) on aktiivinen antioksidantti, joka on osoittautunut turvalliseksi ja hyödylliseksi hemodialyysipatenteissa [19]. Äskettäisessä tutkimuksessamme NAC vähensi tehokkaasti gentamysiinin ototoksista vaikutusta kroonisissa hemodialyysipotilaissa [20, 21]. Halvat ja turvalliset lääkehoidot voivat vaikuttaa kustannustehokkaammalta kuin sellaiset resursseja kuluttavat hoidot, kuten CPAP, ja vaikeasti saatavilla olevat hoidot, jotka pidentävät jokailtaista hemodialyysiä tai munuaisensiirtoa.

Tutkimuksemme tavoitteena on tutkia N-asetyylisysteiinin vaikutusta SA:hen HD-potilailla.

menetelmät. Tutkimuspopulaatio. Tutkimukseen osallistuu 20 potilasta, joilla on ESRD, krooninen hemodialyysihoito Assaf Harofeh Medical Centerissä ja jotka kärsivät unihäiriöistä, kuten toistuvista kiihotuksista, kuorsauksesta ja päiväsaikaan uneliaisuudesta.

Potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos he ovat:

1. Äskettäin aloitettu krooninen dialyysihoito: alle 3 kuukautta.
2. Selviytyi viimeaikaisesta vakavasta sairaudesta, joka vaati sairaalahoitoa viimeisen 3 kuukauden aikana.
3. Potilaat, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta
4. Tällä hetkellä käsitelty antioksidanteilla (NAC, E-vitamiini ym.)
5. Unilääkkeiden nykyinen käyttö Tutkimuspöytäkirja. Suunnittelimme tämän tutkimuksen prospektiiviseksi poikkileikkaustutkimukseksi, jossa jokainen potilas toimii omana kontrollinaan. Kaikki potilaat jatkavat aiempaa dialyysi- ja lääkehoitoaan. SA:n esiintyminen ja vakavuus saadaan selville käyttämällä yön polysomnografiaa unilaboratoriossa.

Yön yli -polysomnografian suorittamisen jälkeen potilaat saavat suun kautta NAC:ta 1200 mg x 2/vrk 4 viikon ajan. Tämän hoidon päätyttyä suoritetaan yön yli suoritettava polysomnografiatutkimus.

Kaikkien potilaiden kliiniseen seurantaan kuuluu:

1. Verenpaine ja syke - jokaisessa dialyysijaksossa 3 kertaa viikossa. .
2. Lääkkeiden ja annosten tarkistus.
3. Paino - jokaisella dialyysikerralla 3 kertaa viikossa
4. Dialyysin riittävyys: Kt/V tutkimuksen alussa ja lopussa.
5. Biokemialliset tutkimukset: täydellinen kemia, bikarbonaatti, ADMA, DDAH, NO - sekä lähtö- että seurantakäynneillä.

Tilastollinen analyysi Tilastollinen analyysi suoritetaan tilastoohjelmistolla SPSS-versio 10. Parametritiedot ilmaistaan ​​keskiarvoina ± keskihajonta ja niitä verrataan vakio-t-testillä. Ei-parametrisia tietoja verrataan khin neliötestillä. p-arvoa 0,05 tai vähemmän pidetään merkittävänä.

Viitteet

1. Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmä. Potilaiden kuolleisuus ja eloonjääminen. USRDS vuosikertomus. Am J Kidney Dis 1997; 30 [Suppl. 1]: s91-s101
2. Chakravorty I, Shastry M, Farrington K. Uniapnea loppuvaiheen munuaissairaudessa: lyhyt katsaus mekanismeihin ja mahdollisiin hyötyihin sen hoidosta. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:28-31
3. Kraus M, Hamburger R. Uniapnea munuaisten vajaatoiminnassa. Adv Perit Dial 1997; 13:88-92

4. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. Unihäiriöisten hengitysteiden esiintyminen keski-ikäisten aikuisten keskuudessa.

   NEJM 1993; 328:1230-35

5. Wolk R, Kara T, Somers V. Unihäiriöt hengitys ja sydän- ja verisuonitaudit.

   Levikki 2003; 108:9-12

6. Jung H, Han H, Lee J. Uniapnea, sepelvaltimotauti ja antioksidanttitila hemodialyysipotilailla. AJKD 2005;45:875-882
7. Zoccali C. Dialyysipotilaiden uniapnea ja yöllinen hypoksemia: pelkkä sydän- ja verisuonisairauksien riskiindikaattoreita vai syytekijöitä? Nephrol Dial Transplant 2000, 15:1919-21
8. Boaz M, Matas Z, Biro A, Katzir Z, Green M, Fainaru M, Smetana S. Serum malondialdehyde and prevalents cardiovascular disease in hemodialysis. Kidney Int 1999;56:1078-83
9. Lavie L. Obstruktiivinen uniapnea-oireyhtymä – oksidatiivinen stressihäiriö. Sleep Med Rev 2003;7:35-51
10. D'Ambrosio C, Bowman T, Mohsenin V. Obstruktiivista uniapneaa sairastavien potilaiden elämänlaatu: nenän jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen vaikutus - prospektiivinen tutkimus. Chest 1999;115:123-29
11. Pressman M, Benz R, Schleifer C, Peterson D. Unihäiriöinen hengitys ESRD:ssä: nenän jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen hoidon akuutit hyödylliset vaikutukset. Kidney Int 1993; 43:1134-39.

12. Hanly P, Pierratos A. Uniapnean parantaminen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, joille tehdään yöllinen hemodialyysi.

    N Engl J Med 2001; 344:102-7

13. Auckley D, Schmidt-Nowara W, Brown L. Kääntäminen uniapnea hypopnea oireyhtymä loppuvaiheen munuaissairauden jälkeen munuaisensiirron. Am J Kidney Dis 1999;34:739-744
14. Langevin B, Fougue D, Leger P, Robert D. Uniapneaoireyhtymä ja loppuvaiheen munuaissairaus. Parantuminen munuaisensiirron jälkeen. Chest 1993;103:1330-1335

15. Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S. Endogeenisen typpioksidisynteesin estäjän kertyminen kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa.

    Lansetti. 1992 Mar 7;339(8793):572-5.

16. Kielstein J, Boger R, Bode-Boger S et ai. Plasman epäsymmetriset dimetyyliarginiinipitoisuudet vaihtelevat potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. J Am Soc Nephrol 1999; 10:594-600
17. Kielstein J, Zoccali C. Epäsymmetrinen dimetyyliarginiini: sydän- ja verisuoniriskitekijä ja ureeminen myrkky aikuisuuteen? Olen J Kidney Dis. 2005;46(2):186-202.

18. Saran R, Novak J, Desai A et ai. E-vitamiinin vaikutus plasman asymmetriseen dimetyyliarginiiniin (ADMA) kroonisessa munuaissairaudessa (CKD): pilottitutkimus.

    Nephrol Dial -siirto. 2003 marraskuu;18(11):2415-20.

19. Tepel M, van der Giet M, Statz M et ai. Antioksidantti asetyylikysteiini vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Levikki. 2003 Feb 25;107(7):992-5.
20. Feldman L, Efrati S, Abramsohn R, Yarovoy I, Gersch E, Eviatar E, Averbukh Z, Weissgarten J. N-asetyylikysteiini gentamysiinin aiheuttaman ototoksisuuden ehkäisyyn hemodialyysipotilailla. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (tarvike): 22A
21. Feldman L, Efrati S, Eviatar E, Abramsohn R, Yarovoy I, Gersch E, Averbukh Z, Weissgarten J. N-asetyylikysteiini parantaa gentamysiinin aiheuttamaa ototoksisuutta hemodialyysipotilailla. Kidney Int 2007 (painossa)