Лапароскопическая ревизия от билиопанкреатического шунтирования до обходного желудочного анастомоза (BPD-to-RYGB)

В Италии профессор Никола Скопинаро, после исследований на собаках, в 1976 году провел первую ПРЛ у людей. Из-за отсутствия синдрома «слепой петли» и селективной мальабсорбции крахмала и жира у ПРЛ есть приемлемое соотношение риска и пользы по сравнению с давно заброшенным тощекишечным обходным анастомозом (чисто мальабсорбционная процедура). Побочные эффекты БЛД после возобновления полноценного приема пищи включают от 2 до 4 дефекаций «BM» в день зловонного мягкого стула с метеоризмом. Изменение пищевых привычек и/или назначение неомицина или метронидазола при синдроме избыточного бактериального роста, как правило, уменьшают побочные эффекты БЛД после исчезновения постцибаль-ного синдрома примерно на четвертом месяце после операции.

Для оптимизации своих характеристик, но главным образом для снижения частоты белковой недостаточности, БЛД претерпел несколько модификаций до 1992 года, когда была реализована специальная конфигурация БЛД «желудок — специальная пищеварительная конечность». Следовательно, ранняя спорадическая и поздняя рецидивирующая формы белковой недостаточности снизились с 30% и 10% до 2,0% и 1,0% соответственно.

БЕЛКОВО-КАЛОРИЙНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

I) После БЛД Белково-калорийная недостаточность «БКМ» является многофакторной и зависит от факторов, связанных с пациентом (таких как привычки питания, способность адаптировать их к требованиям, установленным операцией, и социально-экономический статус) и технических факторов (включая объем желудка). , длину конечностей кишечника, абсорбцию и адаптацию кишечника и величину потери эндогенного азота). Большинство случаев ограничено единичным или спорадическим эпизодом. В раннем послеоперационном периоде на фоне вынужденного снижения приема пищи выше частота маразмической формы ПКМ, что и является целью операции. Однако, когда предпочтение отдается потреблению углеводов (плохая приверженность адекватному потреблению белка), развивается гипоальбуминемическая форма. Поглотительная способность пищевого отдела «AL» и общего отдела или канала «CC» зависит от 1) количества ворсинок на квадратный сантиметр, 2) времени транзита и 3) общей длины кишечника AL + CC. Таким образом, любое состояние, препятствующее послеоперационной адаптации кишечника, в основном гипертрофия ворсинок; увеличенное время транзита; и/или уменьшение длины функциональных AL + CC приведет к позднему началу тяжелого ПКМ. Обычно ПКМ предшествует учащение дефекации «БМ» или тяжелая диарея.

После адекватного консультирования по изменению образа жизни (главным образом потребление более 90 г/день белков с высокой биологической ценностью), добавлению ферментов поджелудочной железы и лечению сопутствующих заболеваний (таких как гастроэнтерит, непереносимость лактозы, синдром избыточного бактериального роста кишечника, целиакия) спру и воспалительное заболевание кишечника), рецидивирующая или тяжелая ПКМ часто вызывается чрезмерной мальабсорбцией. При легкой или умеренной белковой недостаточности обычно требуется две-три недели парентерального питания, чтобы устранить ее. Напротив, тяжелая ПКМ относится к потребности в длительном полном парентеральном питании «ППН», рецидивирующей потребности в ППП или недостаточности питания, не поддающейся ППП. В конце концов, требуется ревизионная операция. Рецидивирующая или тяжелая форма ПМ редко является вторичной по отношению к чрезмерному сохранению механизма ограничения пищи с недостаточным потреблением белка или без него, что требует восстановления непрерывности кишечника или полной реконструкции желудочно-кишечного тракта (частичное или полное восстановление). Частичное восстановление желудочно-кишечного тракта обеспечивает нормальное поглощение белково-энергетической ценности, частично сохраняя специфические эффекты БЛД на метаболизм глюкозы и холестерина.

II) После RYGB

1. За семилетний период Avinoah et al. сообщили о состоянии питания 200 пациентов с RYGB. Непереносимость мяса наблюдалась у 51%, 60,3%, 59,5% и 55,1% пациентов в течение 1-го, 2-го, 3-6-го и 7-го года после RYGB соответственно. Белково-калорийной недостаточности не выявлено.
2. Мойзе и др. оценили потребление пищи после 93 пациентов с RYGB, обнаружив, что недостаточное потребление белка связано с непереносимостью белка в возрасте до одного года. Потребление белка значительно увеличилось в течение первого года после операции с 45 г через 3 месяца, 46 г через 6 месяцев и до 58 г через 12 месяцев. Низкое потребление белка в течение первого года после RYGB в основном связано с непереносимостью богатой белком пищи, такой как животный белок, в основном красное мясо.
3. Нет исследований, в которых количественно оценивали бы мальабсорбцию белка после короткого RYGB или любого другого варианта RYGB. Однако менее кислая среда желудочного мешка после RYGB задерживает переваривание белков, влияя на высвобождение каскада пептидов и ферментов, включая пепсиноген, гастрин и холецистокинин, которые участвуют в начальном распаде белков.
4. У 236 последовательных пациентов с короткими конечностями (6,3 см) с бандажами RYGB Faintuch et al. выявили 4,7% пациентов с тяжелой гипоальбуминемической недостаточностью питания, из которых 63,6% имели определенные явления, такие как стеноз гастроеюноанастомоза (36,4%) или сопутствующие заболевания, а 36,4% имели тяжелую рвоту без какой-либо эндоскопической патологии.
5. В серии из 342 последовательных колец RYGB White et al. сообщили о частоте удаления кольца 2% после установки кольца диаметром 6,5 см у 92 пациентов из-за серьезного ограничения твердой пищи.
6. У 65 пациентов, переведенных на дистальный RYGB, Fobi et al. сообщили о среднем снижении ИМТ на 7 кг/м2; однако у 23% пациентов развилась белковая недостаточность, потребовавшая ревизионной операции почти у 50% из них.
7. В 27 дистальных отделах RYGB на 3-м году после операции Sugerman et al. сообщили о 25% случаев белковой недостаточности для 150-сантиметрового общего русла RYGB (n = 22). Напротив, всем пяти пациентам с общим каналом длиной 50 см потребовалось удлинение общего канала, а двое умерли от печеночной недостаточности.

После обширного обзора литературы Кушнер перечислил основные переменные, которые способствовали ухудшению питания после бариатрической хирургии: 1) тяжелая мальабсорбция после процедур мальабсорбции, таких как БЛД или БЛД-ДС и RYGB на дистальных или очень, очень длинных конечностях; 2) хирургические механические осложнения, такие как стеноз гастроеюноанастомоза, трудноизлечимая краевая язва, желудочно-желудочный свищ; и 3) Несоблюдение

Тот же анализ и обзор литературы доступны, но менее обширны для метаболических заболеваний костей, анемии (железо, фолиевая кислота и витамин B12), жирорастворимых витаминов и незаменимых жирных кислот.

Ревизионные стратегии:

Ревизионные стратегии, которые были описаны для долгосрочных осложнений после БЛД, включают 1) удлинение общей ветви или канала, 2) восстановление непрерывности кишечника (частичное восстановление) и 3) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (полное восстановление).

RYGB против BPD: конфигурация Roux-en-Y

1. Поддержание веса после БЛД или БЛД-ДС, по-видимому, лучше, чем после ограничительных процедур и RYGB. Однако это никогда не подвергалось рандомизированному контролируемому исследованию.
2. Интуитивно можно было бы ожидать, что дефицит макро- и микроэлементов после бариатрической хирургии будет более частым и тяжелым, когда были проведены первично мальабсорбционные процедуры с некоторыми ограничениями или чисто мальабсорбционные процедуры, и это было показано правильно (уровень доказательности 3 или C).
3. При сравнении уровня заболеваемости в самой большой серии, выполненной экспертами, частота поздних метаболических/алиментарных осложнений после стандартной БЛД/БЛД-ДС выше, чем после стандартной RYGB.

4. Существуют испытания с уровнем доказательности 3 и 4 (C и D), которые подтверждают общее превосходство RYGB над BPD при клинически тяжелом ожирении, включая, среди прочего, следующее:

   • RYGB существует дольше, чем BPD
   • Широкое использование RYGB по сравнению с BPD
   • Сопоставимая потеря веса, однако BPD лучше поддерживает вес, чем RYGB
   • RYGB имеет более низкую заболеваемость и смертность, чем BPD, включая метаболические/пищевые проблемы, которые более распространены при BPD, чем при RYGB.
   • RYGB, в целом, считается лучшей ревизионной стратегией при неудачных/осложненных рестриктивных процедурах и даже мальабсортивных операциях, таких как тощекишечно-подвздошное шунтирование.

Подводя итог, можно сказать, что не существует доказательств уровня А или 1 в отношении того, какая первичная бариатрическая процедура является наилучшей для лечения ожирения в долгосрочной перспективе. В США большинство исследователей предпочитают RYGB для первичной бариатрической процедуры, оставляя BPD или BPD-DS для отдельных случаев, включая ревизионную операцию по поводу плохой потери веса. После RYGB и BPD / BPD-DS пациентам необходимо отдавать приоритет потреблению белка по сравнению с другими макроэлементами, а также добавками витаминов и минералов на протяжении всей жизни; нет объективных и стандартизированных рекомендаций по добавкам. Однако, когда метаболические/пищевые осложнения после БЛД или БЛД-СД развиваются независимо от оптимизированного многопрофильного медицинского лечения, описано удлинение общего канала и частичная или полная реверсия. С другой стороны, никогда не сообщалось об одноэтапной ревизии, открытой или лапароскопической, от BPD до стандартной RYGB. С помощью этого исследования мы расширим наши знания о ревизионной RYGB, метаболических осложнениях после гибридных бариатрических процедур и, наряду с существующей литературой, составим предварительные клинические рекомендации.