Предсказывает ли тимпанометрия применение антибиотиков при остром среднем отите?

ВВЕДЕНИЕ Острый средний отит (ОСО) является наиболее распространенной детской инфекцией, для лечения которой назначают антибиотики.{1-2} Несколько важных факторов изменили практику назначения ОСО за последнее десятилетие. В Северной Америке произошла эпидемия микробной резистентности, в значительной степени связанная с чрезмерным назначением антибиотиков.{3–4} Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ОСО обычно диагностируется слишком часто, и антибиотики назначаются без необходимости.{5–7} Кроме того, ряд исследований, сравнивающих лечение антибиотиками с плацебо, хотя и доказал превосходство лечения антибиотиками, показал очень высокие показатели выздоровления при использовании плацебо. Мета-анализ 7 РКИ показывает, что эффективность амоксициллина составляет 73 % по сравнению с 60 % для плацебо.{8}

Эти результаты вызвали интерес к стратегии «наблюдай и выжидай» для лечения ОСО у детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. Было проведено три важных исследования, в которых оценивались результаты отсрочки назначения антибиотиков на 48–72 часа, два в условиях первичной медико-санитарной помощи{9–10} и одно в педиатрическом отделении неотложной помощи{11}. Все трое не показали различий в результатах при последующем наблюдении в течение 2-4 недель. Было отмечено значительное сокращение использования антибиотиков благодаря подходу «наблюдай и выжидай» примерно на 70%. Эти исследования привели к тому, что как Американская академия педиатрии, так и Канадское педиатрическое общество рекомендовали принять консервативную стратегию лечения ОСО без антибиотиков в первые 48–72 часа жизни.{12} Однако в начале 2011 г. были опубликованы 2 статьи, в которых предполагалось, что использование антибиотиков при ОСО было полезным.{13, 14} Обе эти статьи отличались от других работ определением острого среднего отита: в одном исследовании дети были включены в исследование клиницистами-отоскопистами, успешно завершившими программу отоскопической валидации, во втором исследовании жидкость среднего уха должна была присутствовать с помощью пневматической отоскопии. Тогда возникает вопрос, является ли лечение среднего отита действительно вопросом, касающимся лечения, или это вопрос диагностики? Опубликованная переписка, полученная этими двумя статьями, позволяет предположить, что диагноз острого среднего отита действительно вызывает беспокойство. Может оказаться полезным метод под названием тимпанометрия.

Тимпанометрия является хорошо зарекомендовавшим себя методом документирования выпота в среднем ухе. Тимпанометрия измеряет податливость барабанной перепонки в диапазоне давлений. Создается графическая кривая, которую можно сравнить с нормой или примерами патологических состояний. Врачи первичной медико-санитарной помощи успешно использовали этот метод у детей с диагнозом ОСО и без него.{15} Два исследования, включающие тимпанометрию и средний отит{16–17}, показали, что тимпанограммы соответствуют чистому выпоту в среднем ухе (тип B) у 50–60 лет. % пациентов с клиническим диагнозом ОСО. Это убедительно свидетельствует о гипердиагностике ОСО! Интересно, что Spiro et al. показали, что частота назначений антибиотиков не различалась у врачей, которые знали результаты тимпанограммы, и у тех, кто был слепым. Это указывает на отсутствие знаний о влиянии исходной тимпанограммы на результат.

В настоящее время в Stollery (и по предложению CPS и AMA) здоровым детям с диагнозом ОСО выписывают рецепт на антибиотики, но просят подождать 48 часов, прежде чем выписывать их, в ожидании, что у многих из этих детей будет полный разрешение их симптомов. Им рекомендуется принимать анальгетики, чтобы чувствовать себя комфортно. Тем не менее, текущий уровень знаний указывает на то, что антибиотики обеспечивают лучший контроль симптомов в первые 24-48 часов и обеспечивают более высокую скорость разрешения по сравнению с плацебо при клинически диагностированном ОСО. Стратегия отсроченной антибиотикотерапии имеет те же долгосрочные результаты, что и немедленная антибиотикотерапия. Неясно, представляют ли пациенты с выпотом в среднем ухе, подтвержденным дополнительными тестами, такими как тимпанометрия, совершенно другую группу, чем пациенты, диагностированные при осмотре только барабанной перепонки. Исследование Спиро показывает, что врачи не знают об этом и поэтому не меняют свою практику на основании результатов тимпанограммы.

Это подводит нас к основному исследовательскому вопросу исследователей. Те дети в возрасте от 6 месяцев до 16 лет, которые посещают отделение неотложной помощи Столллери и у которых диагностирован ОСО (и отправлены домой с консервативным лечением), с большей вероятностью выпишут рецепт на антибиотики в течение следующих 7 дней, если их тимпанограмма относится к типу B, а не к типам А или С?

Исследователи предлагают провести обсервационное исследование в рамках стратегии наблюдения и ожидания, чтобы определить, имеют ли пациенты с клиническим диагнозом ОСО и тимпанограммой типа В более высокие показатели возможного использования антибиотиков. Вторичные показатели исхода будут включать симптомы боли, лихорадки и нарушения сна, чем те, у которых нет явных признаков выпота в среднем ухе.

Если эти пациенты с тимпанограммой типа B имеют высокий уровень возможного использования антибиотиков, отсрочка их лечения не приведет к значительному снижению нашего общего использования антибиотиков. Кроме того, исследователи смогли уменьшить боль у этих пациентов в первые 48-72 часа. Следствием этого может быть то, что пациенты с другими паттернами тимпанограммы могут иметь сравнительно низкую потребность в антибиотиках. Это исследование поможет более точно определить тех пациентов, которые могут получить значительную пользу от лечения ОСО антибиотиками.

ДИЗАЙН ПРОЕКТА И ПЛАН РАБОТ

Дизайн: исследование представляет собой неинтервенционный анализ результатов. Это обсервационное когортное исследование.

Вмешательство и метод отбора проб: все пациенты с диагнозом СО будут приглашены для включения в исследование в течение часов, когда доступен RA. Каждому участнику будет проводиться тимпанометрия в обоих ушах. Клиницист не будет посвящен в результат тимпанограммы. После рассмотрения главными исследователями тимпанограммам будет присвоена форма B или A/C. В случае разногласий тимпанограмму просматривает третий рецензент. Пациенты будут сопровождаться телефонным звонком через 3 дня и снова через 8 дней. Им будет предложено оценить свои симптомы (Шкала острого среднего отита — тяжесть симптомов){18}, в дополнение к конкретным заданным в сценарии вопросам интервью для исследования (в стадии разработки), включая определение использования антибиотиков для лечения инфекции. Следователи также изучат базу данных провинциальных аптек, чтобы подтвердить, были ли выписаны рецепты на антибиотики.

Обучение: ассистенты-исследователи пройдут обучение один на один с главными исследователями по технике тимпанографии.

Прием на работу: Обновления, касающиеся исследования, будут появляться на ежемесячных собраниях персонала, плакаты с описанием исследования также будут размещены по всему ED. Ассистенты-исследователи будут видны в отделе и будут напоминать персоналу об исследовании.

Первичный результат: те дети в возрасте от 6 месяцев до 16 лет, которые обращаются в отделение неотложной помощи Столллери и у которых диагностирован ОСО (и отправлены домой с консервативным лечением), с большей вероятностью выпишут рецепт на антибиотики в течение следующих 7 дней, если их тимпанограмма типа B а не типа А или С? Вторичные исходы: Предсказывает ли кривая тимпанометрии типа В усиление (1) сообщаемой боли (2) применения анальгетиков (3) лихорадки (4) нарушения сна (5) перорального приема по сравнению с тимпанограммами типа А/С (6) доли пациентов с диагнозом ОМ с тимпанограммами типа А или типа А и С.

Размер выборки: Будет проведена логистическая регрессия с использованием антибиотиков в течение 7 дней в качестве зависимой переменной. Учитывая 4 независимые переменные, исследователям нужно как минимум 40 (в идеале 80) субъектов, которые выписывают рецепт на антибиотики. Зачисление 137 пациентов дало бы нам альфа и бета, равные 0,05, и позволило бы нам провести тест хи-квадрат, глядя на таблицу два на два антибиотика (да или нет) против графика тимпанометрии (тип B против другого).

Анализ. Использование антибиотиков в течение 7 дней после регистрации будет проанализировано с помощью логистической регрессии. Независимые переменные будут включать возраст, тип тимпанограммы A/C, вирусные симптомы верхних дыхательных путей в течение ≥ 5 дней до поступления в отделение неотложной помощи и боль, требующую обезболивания в экстренной ситуации или дома в течение 6 часов после поступления. Будут описаны количественные и качественные данные. Данные об антибиотиках проверяются в NetCare на наличие расхождений между устными отчетами и данными NetCare.

Выполнимость: данные следственного отдела неотложной помощи указывают на то, что более 900 детей ежегодно поступают с ОСО, а за последние 6 месяцев зимы (октябрь-март) их было около 540. Основываясь на предыдущих результатах {9-11}, исследователи прогнозируют уровень использования антибиотиков на уровне 30%. Чтобы собрать 40 пациентов, выписанных по рецепту на антибиотики, исследователям потребуется 135 больных отитом. Если показатели использования антибиотиков выше, это число уменьшится. Учитывая около 15% отсева, исследователям потребуется зарегистрировать около 155 детей. Консервативно предполагая набор 30% детей с ОСО, исследователи ожидают 24 недели для достижения размера выборки исследователей.