¿La timpanometría predice el uso de antibióticos en la otitis media aguda?

INTRODUCCIÓN La otitis media aguda (OMA) es la infección infantil más común para la cual se recetan antibióticos.{1-2} Varios factores importantes han alterado las prácticas de prescripción de OMA en la última década. América del Norte ha sido testigo de una epidemia de resistencia microbiana, atribuible en gran parte a la prescripción excesiva de antibióticos.{3-4} La evidencia ha demostrado que la OMA comúnmente se sobrediagnostica y los antibióticos se prescriben innecesariamente.{5-7} Además, varios estudios que compararon el tratamiento con antibióticos con placebo, aunque probaron la superioridad del tratamiento con antibióticos, tuvieron tasas muy altas de resolución con placebo. Un metanálisis de 7 ECA muestra una tasa de éxito del 73 % para la amoxicilina frente al 60 % para el placebo.{8}

Estos resultados generaron interés en una estrategia de observación y espera para el tratamiento de la OMA en niños de 6 meses a 10 años de edad. Se realizaron tres estudios importantes para evaluar los resultados de retrasar los antibióticos de 48 a 72 h, dos en atención primaria{9-10} y uno en un departamento de emergencias pediátricas.{11} Los tres no mostraron diferencias en los resultados con un seguimiento de 2 a 4 semanas. Hubo una reducción significativa en el uso de antibióticos con el enfoque de observar y esperar, una reducción de alrededor del 70 %. Estos estudios llevaron tanto a la Academia Estadounidense de Pediatría como a la Sociedad Canadiense de Pediatría a recomendar la adopción de una estrategia de tratamiento conservadora sin antibióticos para la OMA en las primeras 48 a 72 horas.{12} Sin embargo, a principios de 2011, se publicaron 2 artículos que sugerían que el uso de antibióticos en la OMA era beneficioso.{13, 14} Lo que diferenció a estos dos artículos de otros artículos fue la definición de otitis media aguda: en un estudio, los niños fueron reclutados por médicos del estudio que eran otoscopistas que habían completado con éxito un programa de validación otoscópica, en el segundo estudio, el líquido del oído medio tenía que estar presente por medio de otoscopia neumática. Surge entonces la pregunta, ¿el tratamiento de la otitis media es realmente una cuestión que concierne al tratamiento, o es una cuestión de diagnóstico? La correspondencia publicada que generaron estos dos artículos sugirió que el diagnóstico de OMA es de hecho una preocupación. Una técnica llamada timpanometría podría resultar útil.

La timpanometría es una técnica bien establecida para la documentación de la efusión del oído medio. La timpanometría mide la distensibilidad de la membrana timpánica en un rango de presiones. Se genera una curva gráfica que puede compararse con normales o ejemplos de condiciones patológicas. Los médicos de atención primaria han utilizado esta técnica con éxito entre niños con y sin diagnóstico de OMA.{15} Dos estudios que involucran timpanometría y otitis media{16-17} han mostrado timpanogramas consistentes con derrame claro del oído medio (Tipo B) en 50-60 % de pacientes con diagnóstico clínico de OMA. ¡Esto sugiere fuertemente que la OMA está siendo sobrediagnosticada! Curiosamente, Spiro et al demostraron que las tasas de prescripción de antibióticos no eran diferentes en los médicos que conocían los resultados del timpanograma y los que estaban cegados. Esto indica una falta de conocimiento sobre el impacto en el resultado del timpanograma inicial.

Actualmente en Stollery, (y como lo sugieren CPS y AMA) a los niños sanos a los que se les diagnostica OMA se les recetan antibióticos, pero se les dice que esperen 48 horas antes de surtirlos, con la expectativa de que muchos de estos niños tendrán un tratamiento completo. resolución de sus síntomas. Se les anima a tomar analgésicos para mantenerlos cómodos. Sin embargo, el estado actual del conocimiento indica que los antibióticos brindan un mejor control de los síntomas en las primeras 24 a 48 horas y brindan tasas de resolución superiores al placebo en la OMA diagnosticada clínicamente. La estrategia tardía de antibióticos tiene resultados a largo plazo similares a los del tratamiento inmediato con antibióticos. No está claro si los pacientes con derrame del oído medio documentado mediante pruebas complementarias, como la timpanometría, representan un grupo claramente diferente de los diagnosticados solo mediante la observación de la membrana timpánica. El estudio de Spiro indica que los médicos no saben y, por lo tanto, no están cambiando su práctica sobre la base de los resultados del timpanograma.

Esto nos lleva entonces a la pregunta de investigación principal de los investigadores. ¿Es más probable que los niños de 6 meses a 16 años que asisten al Departamento de Emergencias de Stollery y son diagnosticados con OMA (y enviados a casa con manejo conservador) obtengan una receta de antibióticos durante los próximos 7 días si su timpanograma es tipo B en lugar de tipos ¿A o C?

Los investigadores proponen un estudio observacional, dentro de una estrategia de observación y espera, para determinar si los pacientes diagnosticados clínicamente con OMA y que tienen un timpanograma tipo B tienen tasas más altas de uso eventual de antibióticos. Las medidas de resultado secundarias incluirían síntomas de dolor, fiebre y trastornos del sueño que aquellos sin pruebas claras de derrame del oído medio.

Si esos pacientes con un timpanograma tipo B tienen una alta tasa de uso eventual de antibióticos, retrasar su tratamiento no reduce significativamente nuestro uso general de antibióticos. Además, los investigadores podrían reducir el dolor que sufren estos pacientes en esas primeras 48-72 horas. El corolario de esto puede ser que aquellos pacientes con otros patrones de timpanograma pueden tener una necesidad comparativamente baja de antibióticos. Este estudio ayudaría a identificar con mayor precisión a aquellos pacientes que probablemente obtengan un beneficio significativo del tratamiento con antibióticos para la OMA.

DISEÑO DEL PROYECTO Y PLAN DE TRABAJO

Diseño: El estudio es un análisis no intervencionista de resultados. Este es un estudio observacional de cohortes.

Intervención y método de muestreo: Todos los pacientes diagnosticados con OM serán abordados para la inscripción en el estudio dentro de las horas en que esté disponible un RA. Se realizará una timpanometría en cada participante en ambos oídos. El médico no estará al tanto del resultado del timpanograma. A los timpanogramas se les asignará una forma B o A/C, previa revisión por parte de los investigadores principales. En caso de desacuerdo, un tercer revisor revisará el timpanograma. Los pacientes serán seguidos con una llamada telefónica en 3 días y nuevamente a los 8 días. Se les pedirá que califiquen sus síntomas (Escala de severidad de los síntomas de la otitis media aguda){18}, además de preguntas específicas de la entrevista con guión para el estudio (en desarrollo), incluida una determinación del uso de antibióticos para la infección. Los investigadores también revisarán la base de datos de farmacias provinciales para confirmar si se surtieron las recetas de antibióticos.

Capacitación: Los asistentes de investigación recibirán capacitación personalizada con los investigadores principales sobre la técnica de timpanografía.

Reclutamiento: Las actualizaciones sobre el estudio se realizarán en las reuniones mensuales del personal; también se colocarán carteles que describan el estudio en todo el ED. Los asistentes de investigación estarán visibles en el departamento y recordarán al personal sobre el estudio.

Resultado primario: ¿Es más probable que los niños de 6 meses a 16 años que asisten al Departamento de Emergencias de Stollery y se les diagnostica OMA (y se los envía a casa con un tratamiento conservador) obtengan una receta de antibióticos durante los próximos 7 días si su timpanograma es tipo B? en lugar de los tipos A o C? Resultados secundarios: ¿Una curva de timpanometría tipo B predice aumentos en (1) Dolor informado (2) Uso de analgésicos (3) Fiebre (4) Trastorno del sueño (5) Ingesta oral versus timpanogramas tipo A/C (6) Proporción de pacientes diagnosticados con OM que tienen timpanogramas tipo A o tipo A y C.

Tamaño de la muestra: Se realizará una regresión logística utilizando el uso de antibióticos en 7 días como variable dependiente. Dadas 4 variables independientes, los investigadores necesitan al menos 40 (80 sería ideal) sujetos que surtan la prescripción de antibióticos. Inscribir a 137 pacientes nos daría un alfa y un beta de 0,05 cada uno, y nos permitiría hacer la prueba de Chi cuadrado observando una tabla de dos por dos de Antibiótico (Sí o No) frente a Gráfico de timpanometría (Tipo B frente a otro).

Análisis: El uso de antibióticos en los 7 días posteriores a la inscripción se analizará mediante regresión logística. Las variables independientes incluirán la edad, el timpanograma tipo A/C, los síntomas virales de las vías respiratorias superiores durante ≥ 5 días antes de la presentación en el servicio de urgencias y el dolor que requiere analgesia en la emergencia o en el hogar dentro de las 6 horas posteriores a la presentación. Se describirán los datos cuantitativos y cualitativos. Los datos de medicamentos antibióticos se verificarán en NetCare para ver si hay una discrepancia entre los informes verbales y NetCare.

Factibilidad: Los datos del departamento de emergencias de los investigadores indican que más de 900 niños por año presentan OMA y durante los últimos 6 meses de invierno (octubre-marzo) ha habido alrededor de 540. Según los resultados anteriores {9-11}, los investigadores predicen una tasa de uso de antibióticos del 30 %. Para recolectar 40 pacientes que surtan una receta de antibióticos, los investigadores necesitarán 135 pacientes con otitis. Si las tasas de uso de antibióticos son más altas, este número disminuirá. Teniendo en cuenta una tasa de abandono escolar del 15 %, los investigadores deberán inscribir a unos 155 niños. Asumiendo conservadoramente el reclutamiento del 30% de los niños con OMA, los investigadores anticipan 24 semanas para alcanzar el tamaño de la muestra de los investigadores.