Kontrollera rökstatus som ett rutinmässigt vitala tecken: en kluster-randomiserad prövning av dess effekt på rådgivning om avvänjning

Två nationella riktlinjer för klinisk praxis (CPG) har rekommenderat primärvårdsläkare att införa ett kontorsomfattande system för screening och registrering av tobaksanvändningsstatus för varje patient vid varje kontorsbesök. Dessa riktlinjer rekommenderade specifikt att kontrollera rökstatus som ett vital tecken. Detta spårningssystem är elegant enkelt: Som en uppmaning till läkaren registrerar vårdpersonalen patientens svar på en kort förfrågan om deras rökstatus (nuvarande, tidigare, aldrig) med andra vitala tecken.

Vetenskapliga bevis för att denna åtgärd ökar läkarrådgivningen eller rökavvänjning är begränsad. Den föreslagna studien utvärderar effektiviteten av interventionen för vitala tecken genom en randomiserad kontrollerad studie på praktiknivå.

18 praktiker kommer att rekryteras för den 9 månader långa studien. Kvalificerade praktiker kommer att inkludera primärvårdsmetoder (familjepraktik eller internmedicin) med i genomsnitt två eller fler heltidsanställda (inklusive läkarassistenter och sjuksköterskor), som inte redan använder (eller planerar att inleda under studieperioden) en praktik. -Brett tobaksidentifiering och påminnelsesystem, och villig att delta i studien.

Datainsamling kommer att ske i två faser; baslinje och efter intervention. Syftet med baslinjedatainsamlingen är att tillhandahålla en baslinjerådgivningsfrekvens för varje kontor före randomisering.

Under loppet av båda datainsamlingsperioderna kommer forskningsassistenter (RA) att besöka individuella metoder på roterande basis (cirka 16 besök per plats i genomsnitt). I genomsnitt kommer praktiker att besökas en gång i veckan under baslinjemånaden och två gånger i månaden under interventionsfasen. Besöksfrekvensen kommer att justeras fortlöpande av PI, eftersom praxis med ett mindre antal leverantörer, en lägre förekomst av rökare eller en lägre undersökningsdeltagandegrad kommer att kräva proportionellt fler besök för att hålla datainsamlingen balanserad på varje plats.

RA kommer att rekrytera patienter efter deras interaktion med leverantören för att delta i en ensidig undersökning på kontoret. Efter att ha returnerat undersökningen på kontoret kommer självidentifierade vuxna rökare som besökte en läkare den dagen att rekryteras för att delta i en 4-sidig mail-back-undersökning.

Båda undersökningarna är anonyma. En matchande nyckelkod kommer att registreras i den returnerade enkäten på kontoret för de patienter som får en e-postundersökning för att möjliggöra länkad analys, samtidigt som patientens fullständiga anonymitet bibehålls.

Efter baslinjedatainsamlingen kommer praxis att matchas i kluster (med baslinjerådgivningsfrekvens för upphörande) och randomiseras inom varje kluster till intervention och kontroll.

I interventionspraxisen kommer forskningskoordinatorn att arbeta tillsammans med kontorschefen för att implementera den lämpligaste metoden för att registrera det vitala tecknet för den praktiken. För att underlätta snabb implementering kommer forskningskoordinatorn att inleda dessa diskussioner med alla metoder tidigt i studien så att den kan implementeras smidigt när randomiseringen har bestämts. Beroende på hur praktiken för närvarande registrerar rutinmässiga vitala tecken och dokumenterar besök i diagrammet, kan rökning som vitala tecken implementeras med en stämpel på besöksanteckningen, modifiering av formulär och/eller framstegsnotispapper eller modifiering av ett flödesschema för vitaltecken .

Omedelbart före implementeringen av det vitala röktecknet i de 9 interventionsmetoderna kommer forskningskoordinatorn att genomföra en fortbildningssession med praktikernas vårdpersonal. Under den sex månader långa interventionsperioden i interventionspraxis kommer vårdpersonalen att registrera patientens svar på en kort förfrågan om deras rökstatus (nuvarande, tidigare, aldrig) med andra vitala tecken. Denna information ska bedömas rutinmässigt vid varje vuxen patientbesök på mottagningen.

Med undantag för vårdpersonal som utvärderar och registrerar rökens vitala tecken, kommer allt annat arbete med datainsamling att utföras av VCU:s forskningspersonal. Inget ingripande med leverantörer kommer att göras.

Under den sex månader långa interventionsperioden och endast på insatsplatserna, kommer kontoret eller vårdchefen att få periodiska rapporter om hur ofta patienters rapport har tillfrågats om de röker (ett mått på genomförandet av interventionen) och ombeds att dela detta med omvårdnadspersonalen genom praktikens vanliga QA/QI-mekanismer för att förstärka det fortsatta utförandet av interventionen.

Med hänsyn till den klustrade designen kommer statistisk signifikans för de primära och sekundära hypoteserna att testas genom hierarkisk logistisk regression med hjälp av SAS och Sudans statistiska programvara. Medelfrekvenserna för interventionsmetoder kommer att jämföras med medelvärdena för kontrollmetoder. Tidsmässiga trender för patientrapportering av interventionsprestanda (efter att ha tillfrågats om deras rökstatus) och av antalet avvänjningsrådgivningar för interventions- och kontrollpraxis kommer att skildras i tidsseriediagram. En design med upprepade åtgärder kommer att införlivas i de kategoriska modellerna för att testa den statistiska signifikansen av tidstrender. Sekundär dataanalys kommer att undersöka möjlig påverkan av besöks- och rökningsrelaterade faktorer, leverantör, patientdemografi och hälsostatus genom att lägga till dessa kovariabler till de kategoriska modellerna.

Det är viktigt att lösa den vetenskapliga osäkerheten om det vitala tecknets effektivitet. Tobak är fortfarande den vanligaste dödsorsaken och handikapp i detta land. Få metoder har antagit det vitala tecknet eller någon annan typ av tobaksspårning eller påminnelsesystem. Bevis på att denna intervention ökar läkarrådgivningen med rökare skulle därför argumentera för en förändring av nuvarande praxismönster. Om ingreppet med vitala tecken inte är effektivt, kan förväntningarna på att praxis tillämpar det (som rekommenderas i CPG) vara missriktade. Primärvårdsläkare uppmuntras i allt högre grad att modifiera sin praxis för att införliva vårdkvalitetsinsatser som saknar vetenskapliga bevis på effektivitet. Att använda randomiserade kontrollerade prövningar för att testa effektiviteten av riktlinjer, inklusive de som är evidensbaserade, är nödvändigt för att säkerställa att de är relevanta och användbara när de tillämpas i typiska primärvårdsmetoder.