Deeskalering av adjuvant strålning för lågrisk HPV orofaryngeal cancer

HPV+ orofaryngealt karcinom kan behandlas med antingen definitiv strålbehandling eller transoral kirurgi (TOS, med en övervägande robot- eller lasermetod), med motsvarande onkologiska resultat.23 Andelen patienter som får definitiv strålbehandling eller TOS följt av adjuvant strålbehandling (hos över 80 % av patienterna) har ungefär nått paritet. Vid stora akademiska centra med betydande huvud- och halscancerexpertis styrs beslutet att behandla med antingen definitiv strålning eller TOS följt av adjuvant strålbehandling av icke-onkologiska överväganden som oftast dikteras av anatomiska faktorer såsom närvaron av en retrofaryngeal inre halsartär, närhet av nodal sjukdom till halspulsådern, involvering av den mjuka gommen eller patientens förmåga att tolerera resektion. Ingen av dessa faktorer skulle förväntas påverka sannolikheten för onkologiska utfall.

Förutom definitiv strålning har införandet av förbättrade kirurgiska tekniker gjort det möjligt för utvalda patienter med orofarynxcancer att genomgå resektion av den primära sjukdomen samt dissektion av nacksjukdom som en del av sin behandlingsregim. Användningen av TOS med halsdissektion följs av observation, strålning eller kemoradiation baserat på vanliga patologiska riskfaktorer såsom närvaron av perineural invasion, lymfvaskulär rymdinvasion, nära eller involverade marginaler, T3-T4-sjukdom eller närvaron av flera involverade lymfa noder .24 25 Eftersom över 50 % av patienterna som behandlas med TOS behandlas med adjuvant strålning med samtidig kemoterapi baserad på patologiska faktorer, och över 80 % av patienterna som behandlas med primär TOS behandlas med adjuvant strålning av någon form, är det viktigt att överväga intensifiering av behandlingen för patienter med god prognos för cancersjukdomar.

Den vanligaste dosen i denna kliniska situation är 60Gy i 30 fraktioner; detta är dock baserat på litteratur från rökningsrelaterade cancerformer som tyder på att 57,6Gy i 32 fraktioner skulle vara en acceptabel dos för patienter med högrisksjukdom (Peters et al,).

Behandling med adjuvant terapi för TOS-patienter har involverat flera deintensifieringsmetoder, beroende på patologiska faktorer. Tillvägagångssätt för nedtrappning kan innefatta att minska behandlingsvolymen, minska stråldosen eller utesluta kemoterapi hos patienter med extrakapsulär förlängning.

Eastern Cooperative Oncology Group ECOG 3311-studien, en randomiserad fas II-studie av TOS-patienter med HPV(+) orofaryngeal cancer, studerar dosdeeskalering från 60Gy till 50Gy hos patienter med medelrisk som får adjuvant IMRT-strålning, men har ännu inte rapporterat dess resultat. Ett annat tillvägagångssätt i den postoperativa miljön har varit att använda kemoterapi för att minska den använda stråldosen; Mayo Clinic i Minnesota har rapporterat användning av docetaxel och cisplatin kemoterapi med lågdosstrålning (två gånger dagligen strålning till 30-36Gy i 20 fraktioner) utan några oväntade återfall hos 80 patienter, med lokalkontroll på 95 % och fjärrkontroll på 94 %.

För patienter med extrakapsulär förlängning (ECE) har tillägg av samtidig kemoterapi till adjuvant strålning inte visat någon fördel i en retrospektiv serie på 152 patienter.28 Faktum är att den tidigare nämnda ECOG 3311 fas II-studien med nedtrappning av strålterapidoser för adjuvanta patienter utesluter kemoterapi för alla dessa patienter, och minskar stråldosen ner till 50Gy i denna population. Ett liknande tillvägagångssätt för patienter med ECE ≤1 mm tas i SIRS-studien från berget Sinai med en förväntad rekrytering av 200 patienter, vilket innebär en deeskalering av stråldosen till 50Gy utan kemoterapi. PATHOS-studien från Storbritannien kommer att göra en direkt jämförelse av patienter med ECE >1 mm och titta på om kemoterapi kan uteslutas från denna population av patienter med högre risk som har övervägande mer omfattande ECE.

Det finns ingen studie som vi för närvarande känner till som kombinerar konceptet med utelämnande av den primära platsen från strålterapiområdet med dosdeeskalering till nodalbädden i riskzonen. En studie som kombinerar dessa begrepp som finns i litteraturen såväl som aktuella kliniska prövningar skulle därför vara ny och skulle kunna ha en betydande livskvalitetsfördel för patienter om de visar sig vara effektiva.

En prospektiv fas II-studie vid University of Pennsylvania med 60 patienter som utelämnade den primära resektionsbädden medan de behandlade nodalbassängen med standarddoser av adjuvant strålning har visat utmärkta kontrollfrekvenser.33 Med 2-års medeluppföljning var lokal kontroll 98 %, regional kontroll 100 % och fjärrkontroll var 97 %. Patienterna behandlades med en standarddos på 60-63 Gy. Exklusive den primära platsen ledde till 1 recidiv hos de 60 patienterna, som framgångsrikt räddades via kirurgisk resektion. Det fanns en 2% gastrostomiberoendegrad i denna population.

Strålning kommer att involvera med en lägre stråldos än standard (50Gy i 25 fraktioner, med antingen IMRT- eller protonstråleterapi) och till ett mindre än standardstrålningsfält (endast till halsen, exklusive det ursprungliga tumörstället i orofarynx).