Deeskalace adjuvantního záření pro nízkorizikové HPV orofaryngeální rakoviny

HPV+ orofaryngeální karcinom lze léčit buď definitivní radioterapií, nebo transorální chirurgií (TOS, za použití převážně robotického nebo laserového přístupu), s ekvivalentními onkologickými výsledky.23 Podíl pacientů, kteří dostávají definitivní radioterapii nebo TOS následovanou adjuvantní radioterapií (u více než 80 % pacientů), dosáhl zhruba parity. Ve velkých akademických centrech s významnými odbornými znalostmi v oblasti rakoviny hlavy a krku je rozhodnutí o léčbě buď definitivním ozařováním nebo TOS s následnou adjuvantní radioterapií řízeno neonkologickými důvody, nejčastěji diktovanými anatomickými faktory, jako je přítomnost retrofaryngeální vnitřní karotidy, blízkost uzlinového onemocnění ke karotické tepně, postižení měkkého patra nebo schopnost pacienta tolerovat resekci. Neočekává se, že by žádný z těchto faktorů ovlivnil pravděpodobnost onkologických výsledků.

Kromě definitivního ozáření umožnilo zavedení vylepšených chirurgických technik vybraným pacientům s orofaryngeálním karcinomem podstoupit resekci primárního onemocnění a také disekci onemocnění krku jako součást jejich léčebného režimu. Po použití TOS s krční disekcí následuje pozorování, ozařování nebo chemoradiace na základě standardních patologických rizikových faktorů, jako je přítomnost perineurální invaze, lymfovaskulární prostorová invaze, blízké nebo postižené okraje, onemocnění T3-T4 nebo přítomnost více postižených lymfatických uzlin. uzliny .24 25 Vzhledem k tomu, že více než 50 % pacientů léčených TOS je léčeno adjuvantním zářením využívajícím souběžnou chemoterapii na základě patologických faktorů a více než 80 % pacientů léčených primárním TOS je léčeno adjuvantním zářením nějaké formy, je důležité zvážit deintenzifikaci léčby u pacientů s rakovinou s dobrou prognózou.

Nejčastěji používaná dávka v této klinické situaci je 60 Gy ve 30 frakcích; toto je však založeno na literatuře o rakovinách souvisejících s kouřením, která naznačuje, že 57,6 Gy ve 32 frakcích by byla přijatelná dávka pro pacienty s vysoce rizikovým onemocněním (Peters et al.).

Léčba adjuvantní terapií u pacientů s TOS zahrnovala několik deintenzifikačních přístupů v závislosti na patologických faktorech. Přístupy k deeskalaci mohou zahrnovat snížení objemu léčby, snížení dávky záření nebo vyloučení chemoterapie u pacientů s extrakapsulární extenzí.

Studie Eastern Cooperative Oncology Group ECOG 3311, randomizovaná studie fáze II u pacientů s TOS s HPV(+) orofaryngeálními karcinomy, studuje snížení dávky z 60 Gy na 50 Gy u pacientů se středním rizikem, kteří dostávají adjuvantní IMRT záření, ale dosud neuvedla své výsledky. Dalším přístupem v pooperačním prostředí bylo použití chemoterapie ke snížení dávky použitého záření; klinika Mayo v Minnesotě oznámila použití chemoterapie docetaxelem a cisplatinou s nízkou dávkou záření (ozařování dvakrát denně na 30-36 Gy ve 20 frakcích) bez jakýchkoli neočekávaných recidiv u 80 pacientů, s lokoregionální kontrolou 95 % a vzdálenou kontrolou 94 %.

U pacientů s extrakapsulární extenzí (ECE) neprokázalo přidání souběžné chemoterapie k adjuvantnímu ozařování v retrospektivní sérii 152 pacientů přínos.28 Ve skutečnosti výše zmíněná studie ECOG 3311 fáze II deeskalace dávky radioterapie u pacientů s adjuvancí vylučuje chemoterapii u všech těchto pacientů a snižuje dávku záření v této populaci až na 50 Gy. Podobný přístup u pacienta s ECE ≤1 mm se používá ve studii SIRS z hory Sinai s očekávaným zařazením 200 pacientů, což znamená snížení radiační dávky na 50 Gy bez chemoterapie. Studie PATHOS z Velké Británie bude provádět přímé srovnání pacientů s ECE > 1 mm, přičemž se bude zabývat tím, zda lze u této populace pacientů s vyšším rizikem, kteří mají převážně rozsáhlejší ECE, vynechat chemoterapii.

V současné době neexistuje studie, která by spojovala koncept vynechání primárního místa z oboru radioterapie s deeskalací dávky na rizikové uzlinové lůžko. Studie, která kombinuje tyto koncepty nalezené v literatuře i současné klinické studie, by proto byla nová a mohla by mít významný přínos pro kvalitu života pacientů, pokud by se ukázalo, že je účinná.

Prospektivní studie fáze II na Pensylvánské univerzitě s 60 pacienty, kteří vynechali primární resekční lůžko při léčbě povodí uzlin standardními dávkami adjuvantního záření, prokázala vynikající míru kontroly.33 Při průměrném 2letém sledování byla lokální kontrola 98 %, regionální kontrola 100 % a vzdálená kontrola 97 %. Pacienti byli léčeni standardní dávkou 60-63 Gy. Vyloučení primární lokalizace vedlo k 1 recidivě u 60 pacientů, která byla úspěšně zachráněna chirurgickou resekcí. V této populaci byla 2% míra závislosti na gastrostomii.

Radiace bude zahrnovat nižší než standardní radiační dávku (50 Gy ve 25 frakcích, buď s IMRT nebo terapií protonovým svazkem) a na menší než standardní radiační pole (pouze do krku, s výjimkou původního místa nádoru v orofaryngu).