Riduzione delle radiazioni adiuvanti per i tumori orofaringei HPV a basso rischio

Il carcinoma orofaringeo HPV+ può essere trattato con radioterapia definitiva o chirurgia transorale (TOS, utilizzando un approccio prevalentemente robotico o laser), con risultati oncologici equivalenti.23 La percentuale di pazienti che ricevono radioterapia definitiva o TOS seguita da radioterapia adiuvante (in oltre l’80% dei pazienti) ha raggiunto all’incirca la parità. Nei grandi centri accademici con una significativa esperienza nel cancro della testa e del collo, la decisione di trattare con radioterapia definitiva o TOS seguita da radioterapia adiuvante è guidata da considerazioni non oncologiche, il più delle volte dettate da fattori anatomici come la presenza di un'arteria carotide interna retrofaringea, vicinanza della malattia linfonodale all'arteria carotide, coinvolgimento del palato molle o capacità del paziente di tollerare la resezione. Nessuno di questi fattori dovrebbe influenzare la probabilità di esiti oncologici.

Oltre alla radioterapia definitiva, l'introduzione di tecniche chirurgiche migliorate ha consentito a pazienti selezionati con cancro orofaringeo di sottoporsi alla resezione della malattia primaria nonché alla dissezione della malattia del collo come parte del loro regime di trattamento. L'utilizzo della TOS con dissezione del collo è seguito da osservazione, radioterapia o chemioradioterapia sulla base di fattori di rischio patologici standard quali la presenza di invasione perineurale, invasione dello spazio linfovascolare, margini chiusi o coinvolti, malattia T3-T4 o presenza di molteplici linfonodi coinvolti linfonodi .24 25 Poiché oltre il 50% dei pazienti trattati con TOS viene trattato con radioterapia adiuvante utilizzando chemioterapia concomitante basata su fattori patologici, e oltre l'80% dei pazienti trattati con TOS primaria viene trattato con radioterapia adiuvante di qualche forma, è importante prendere in considerazione la deintensificazione del trattamento per i pazienti con tumori a buona prognosi.

La dose più comunemente utilizzata in questa situazione clinica è 60Gy in 30 frazioni; tuttavia, ciò si basa sulla letteratura relativa ai tumori correlati al fumo che suggerisce che 57,6 Gy in 32 frazioni sarebbe una dose accettabile per i pazienti con malattia ad alto rischio (Peters et al.).

Il trattamento con terapia adiuvante per i pazienti con TOS ha comportato diversi approcci di deintensificazione, a seconda dei fattori patologici. Gli approcci per la riduzione dell’escalation possono includere la riduzione del volume del trattamento, la diminuzione della dose di radiazioni o l’esclusione della chemioterapia nei pazienti con estensione extracapsulare.

Lo studio ECOG 3311 dell'Eastern Cooperative Oncology Group, uno studio randomizzato di fase II su pazienti TOS con tumori orofaringei HPV(+), sta studiando la riduzione della dose da 60Gy a 50Gy in pazienti a rischio intermedio che ricevono radiazioni IMRT adiuvanti, ma non ha ancora riportato la sua efficacia risultati. Un altro approccio nel contesto postoperatorio è stato l'utilizzo della chemioterapia per ridurre la dose di radiazioni utilizzata; la Mayo Clinic del Minnesota ha riportato l'uso di chemioterapia con docetaxel e cisplatino con radiazioni a basso dosaggio (due volte al giorno radiazioni a 30-36Gy in 20 frazioni) senza recidive inattese in 80 pazienti, con controllo locoregionale del 95% e controllo a distanza di 94 %.

Per i pazienti con estensione extracapsulare (ECE), l'aggiunta della chemioterapia concomitante alla radioterapia adiuvante non ha mostrato alcun beneficio in una serie retrospettiva di 152 pazienti.28 Infatti, il già citato studio ECOG 3311 di fase II sulla riduzione della dose di radioterapia per i pazienti adiuvanti esclude la chemioterapia per tutti questi pazienti e sta riducendo la dose di radiazioni fino a 50 Gy in questa popolazione. Un approccio simile nei pazienti con ECE ≤1 mm viene adottato nello studio SIRS del Monte Sinai con un arruolamento previsto di 200 pazienti, che comporta la riduzione della dose di radiazioni a 50 Gy senza chemioterapia. Lo studio PATHOS del Regno Unito effettuerà un confronto diretto tra pazienti con ECE > 1 mm, esaminando se la chemioterapia può essere omessa da questa popolazione di pazienti ad alto rischio che hanno prevalentemente ECE più estesi.

Non esiste alcuno studio di cui siamo attualmente a conoscenza che combini il concetto di omissione del sito primario dal campo della radioterapia con la riduzione della dose al letto nodale a rischio. Uno studio che combini questi concetti presenti in letteratura e gli attuali studi clinici sarebbe quindi nuovo e potrebbe avere un beneficio significativo in termini di qualità della vita per i pazienti se ritenuto efficace.

Uno studio prospettico di fase II presso l’Università della Pennsylvania su 60 pazienti che hanno omesso il letto di resezione primaria mentre trattavano il bacino linfonodale con dosi standard di radiazioni adiuvanti ha dimostrato eccellenti tassi di controllo.33 Con un follow-up medio di 2 anni, il controllo locale è stato del 98%, il controllo regionale del 100% e il controllo a distanza è stato del 97%. I pazienti sono stati trattati con una dose standard di 60-63 Gy. L'esclusione del sito primario ha portato a 1 recidiva nei 60 pazienti, che è stata recuperata con successo mediante resezione chirurgica. In questa popolazione è stato riscontrato un tasso di dipendenza dalla gastrostomia del 2%.

La radiazione comporterà una dose di radiazioni inferiore a quella standard (50 Gy in 25 frazioni, con IMRT o terapia con fascio di protoni) e un campo di radiazione più piccolo dello standard (solo al collo, escluso il sito originale del tumore nell'orofaringe).