Az adjuváns sugárzás csökkentése alacsony kockázatú HPV szájgaratrák esetén

A HPV+ oropharyngealis karcinóma definitív sugárterápiával vagy szájon át végzett műtéttel (TOS, túlnyomórészt robot- vagy lézeres megközelítéssel) kezelhető, egyenértékű onkológiai eredménnyel.23 Azon betegek aránya, akik definitív sugárterápiában vagy TOS-ban részesülnek, majd adjuváns sugárkezelésben részesülnek (a betegek több mint 80%-ánál) nagyjából elérte a paritást. A jelentős fej-nyaki daganatos szakértelemmel rendelkező nagy akadémiai központokban a definitív sugárkezelés vagy TOS, majd adjuváns sugárterápia melletti kezelést nem onkológiai megfontolások vezérlik, amelyeket leggyakrabban anatómiai tényezők diktálnak, mint például a retropharyngealis belső nyaki artéria jelenléte, a nyirokcsomó-betegség közelsége a nyaki artériához, a lágyszájpad érintettsége vagy a beteg reszekciótűrő képessége. Ezen tényezők egyike sem befolyásolja az onkológiai kimenetelek valószínűségét.

A definitív besugárzás mellett a továbbfejlesztett sebészeti technikák bevezetése lehetővé tette egyes oropharyngealis rákos betegek számára az elsődleges betegség reszekcióját, valamint a nyaki betegség disszekcióját a kezelési rend részeként. A TOS nyakdisszekcióval történő alkalmazását megfigyelés, besugárzás vagy kemoradiáció követi olyan standard kóros kockázati tényezők alapján, mint a perineurális invázió, lymphovascularis térinvázió, szoros vagy érintett peremek, T3-T4 betegség vagy többszörös érintett nyirok jelenléte. csomópontok .24 25 Mivel a TOS-sel kezelt betegek több mint 50%-át adjuváns sugárzással kezelik, kóros tényezőkön alapuló egyidejű kemoterápiával, és az elsődleges TOS-sel kezelt betegek több mint 80%-át valamilyen formában adjuváns sugárzással kezelik, ezért fontos fontolja meg a jó prognózisú daganatos betegek kezelésének intenzitásának csökkentését.

A leggyakrabban alkalmazott dózis ebben a klinikai helyzetben 60 Gy 30 frakcióban; Ez azonban a dohányzással összefüggő rákos megbetegedések szakirodalmán alapul, amely azt sugallja, hogy 57,6 Gy 32 frakcióban elfogadható dózis lenne a magas kockázatú betegségben szenvedő betegek számára (Peters et al,).

A TOS-betegek adjuváns terápiával történő kezelése számos deintenzifikációs megközelítést tartalmazott, a kóros tényezőktől függően. A deeszkaláció csökkentése magában foglalhatja a kezelés mennyiségének csökkentését, a sugárdózis csökkentését vagy a kemoterápia kizárását extrakapszuláris kiterjesztéssel rendelkező betegeknél.

Az Eastern Cooperative Oncology Group ECOG 3311 vizsgálata, a HPV(+) szájgaratrákban szenvedő TOS-betegek II. fázisú, randomizált vizsgálata a dózis 60 Gy-ról 50 Gy-re történő csökkentését vizsgálja adjuváns IMRT sugárzásban részesülő, közepes kockázatú betegeknél, de még nem számoltak be a betegségről. eredményeket. Egy másik megközelítés a posztoperatív környezetben a kemoterápia alkalmazása az alkalmazott sugárdózis csökkentésére; a minnesotai Mayo Clinic beszámolt a docetaxel és ciszplatin kemoterápia alacsony dózisú sugárzással történő alkalmazásáról (napi kétszeri besugárzás 30-36 Gy-ig 20 frakcióban), 80 betegnél váratlan kiújulás nélkül, 95%-os lokoregionális kontroll és 94 távoli kontroll mellett. %.

Az extracapsularis extenzióban (ECE) szenvedő betegek esetében az egyidejű kemoterápia kiegészítése az adjuváns sugárzással nem mutatott előnyt egy 152 betegből álló retrospektív sorozatban.28 Valójában a fent említett ECOG 3311 II. fázisú sugárterápiás dóziscsökkentési kísérlet az adjuváns betegek esetében kizárja a kemoterápiát ezeknél a betegeknél, és ebben a populációban 50 Gy-ra csökkenti a sugárdózist. Hasonló megközelítést alkalmaznak az ECE ≤1 mm-es betegeknél a Sinai-hegyen végzett SIRS-vizsgálatban, amelyben várhatóan 200 beteg vesz részt, ami a sugárdózis 50 Gy-ra történő csökkentését vonja maga után kemoterápia nélkül. Az Egyesült Királyságban végzett PATHOS-vizsgálat az 1 mm-nél nagyobb ECE-vel rendelkező betegek összehasonlítását fogja végezni, és megvizsgálja, hogy a kemoterápia elhagyható-e a nagyobb kockázatú betegek közül, akiknek túlnyomórészt kiterjedtebb az ECE-je.

Jelenleg nincs tudomásunk szerint olyan tanulmány, amely a sugárterápiás terület elsődleges helyének elhagyását kombinálná a dóziscsökkentéssel a veszélyeztetett csomópontig. Ezért egy olyan tanulmány, amely egyesíti ezeket a szakirodalomban található fogalmakat, valamint a jelenlegi klinikai vizsgálatokat, újszerű lenne, és ha hatásosnak bizonyulna, jelentős előnyökkel járhat a betegek életminősége szempontjából.

A Pennsylvania Egyetemen végzett prospektív II. fázisú vizsgálat, amelyben 60 olyan beteg vett részt, akik elhagyták az elsődleges reszekciós ágyat, miközben a csomópontot standard dózisú adjuváns sugárzással kezelték, kiváló kontrollarányt mutatott ki.33 2 éves átlagos követéssel a lokális kontroll 98%, a regionális kontroll 100%, a távoli kontroll 97% volt. A betegeket 60-63 Gy standard dózissal kezelték. Az elsődleges hely kizárása a 60 beteg közül 1 kiújuláshoz vezetett, amelyet műtéti reszekcióval sikeresen megmentettek. Ebben a populációban 2%-os gasztrosztóma-függőség volt.

A sugárzás a szokásosnál alacsonyabb sugárdózissal (50 Gy 25 frakcióban, akár IMRT-vel, akár protonsugár-terápiával) és a standardnál kisebb sugármezővel jár (csak a nyakra, kivéve a daganat eredeti helyét az oropharynxban).