Deeskalering af adjuverende stråling til lavrisiko HPV orofaryngeal cancer

HPV+ oropharyngealt karcinom kan behandles med enten definitiv strålebehandling eller transoral kirurgi (TOS, ved anvendelse af en overvejende robot- eller lasertilgang) med tilsvarende onkologiske resultater.23 Andelen af ​​patienter, der modtager definitiv strålebehandling eller TOS efterfulgt af adjuverende strålebehandling (hos over 80 % af patienterne), har nogenlunde nået paritet. På store akademiske centre med betydelig hoved- og halskræftekspertise er beslutningen om at behandle med enten definitiv stråling eller TOS efterfulgt af adjuverende strålebehandling drevet af ikke-onkologiske overvejelser, som oftest dikteres af anatomiske faktorer såsom tilstedeværelsen af ​​en retropharyngeal indre halspulsåre, nærhed af nodal sygdom til halspulsåren, involvering af den bløde gane eller patientens evne til at tolerere resektion. Ingen af ​​disse faktorer forventes at påvirke sandsynligheden for onkologiske udfald.

Ud over endelig stråling har indførelsen af ​​forbedrede kirurgiske teknikker gjort det muligt for udvalgte patienter med orofaryngeal cancer at gennemgå resektion af den primære sygdom samt dissektion af nakkesygdom som en del af deres behandlingsregime. Anvendelsen af ​​TOS med nakkedissektion efterfølges af observation, stråling eller kemoradiation baseret på standard patologiske risikofaktorer såsom tilstedeværelsen af ​​perineural invasion, lymfovaskulær ruminvasion, tætte eller involverede marginer, T3-T4 sygdom eller tilstedeværelsen af ​​flere involverede lymfe noder .24 25 Da over 50 % af patienterne, der behandles med TOS, behandles med adjuverende stråling ved hjælp af samtidig kemoterapi baseret på patologiske faktorer, og over 80 % af patienterne, der behandles med primær TOS, behandles med adjuverende stråling af en eller anden form, er det vigtigt. at overveje intensivering af behandlingen til patienter med god prognose for kræftsygdomme.

Den mest almindeligt anvendte dosis i denne kliniske situation er 60Gy i 30 fraktioner; dette er dog baseret på litteratur fra rygerelaterede kræftformer, der tyder på, at 57.6Gy i 32 fraktioner ville være en acceptabel dosis for patienter med højrisikosygdom (Peters et al,).

Behandling med adjuverende terapi til TOS-patienter har involveret flere deintensifikationstilgange, afhængigt af patologiske faktorer. Tilgange til deeskalering kan omfatte reduktion af behandlingsvolumen, sænkning af stråledosis eller udelukkelse af kemoterapi hos patienter med ekstrakapsulær forlængelse.

Eastern Cooperative Oncology Group ECOG 3311-studiet, et fase II randomiseret studie af TOS-patienter med HPV(+) oropharyngeal cancer, studerer dosisdeeskalering fra 60Gy til 50Gy hos mellemrisikopatienter, der modtager adjuverende IMRT-stråling, men har endnu ikke rapporteret det. resultater. En anden tilgang i den postoperative indstilling har været at bruge kemoterapi til at reducere den anvendte strålingsdosis; Mayo Clinic i Minnesota har rapporteret brugen af ​​docetaxel og cisplatin kemoterapi med lavdosis stråling (to gange daglig stråling til 30-36Gy i 20 fraktioner) uden nogen uventede tilbagefald hos 80 patienter, med lokal kontrol på 95 % og fjernkontrol på 94 %.

For patienter med ekstrakapsulær forlængelse (ECE) har tilføjelsen af ​​samtidig kemoterapi til adjuverende stråling ikke vist en fordel i en retrospektiv serie på 152 patienter.28 Faktisk udelukker det førnævnte ECOG 3311 fase II-forsøg med deeskalering af stråleterapidosis for adjuverende patienter kemoterapi for alle disse patienter, og deeskalerer stråledosis ned til 50Gy i denne population. En lignende tilgang til patienter med ECE ≤1 mm tages i SIRS-studiet fra Sinai-bjerget med en forventet indskrivning på 200 patienter, hvilket indebærer en deeskalering af stråledosis til 50Gy uden kemoterapi. PATHOS-forsøget fra Storbritannien vil foretage en direkte sammenligning af patienter med ECE >1 mm og se på, om kemoterapi kan udelades fra denne population af patienter med højere risiko, som overvejende har mere omfattende ECE.

Der er ingen undersøgelse, som vi i øjeblikket er bekendt med, som kombinerer konceptet om udeladelse af det primære sted fra stråleterapiområdet med dosisdeeskalering til risikoen for knudelejet. En undersøgelse, der kombinerer disse begreber, der findes i litteraturen såvel som aktuelle kliniske forsøg, ville derfor være ny og kunne have en betydelig livskvalitetsfordel for patienterne, hvis den fandtes at være effektiv.

Et prospektivt fase II-forsøg ved University of Pennsylvania med 60 patienter, der undlod det primære resektionsleje, mens de behandlede nodalbassinet med standarddoser af adjuverende stråling, har vist fremragende kontrolrater.33 Med 2-års gennemsnitsopfølgning var lokal kontrol 98 %, regional kontrol 100 %, og fjernkontrol var 97 %. Patienterne blev behandlet med en standarddosis på 60-63 Gy. Udelukkelse af det primære sted førte til 1 recidiv hos de 60 patienter, som blev reddet med succes via kirurgisk resektion. Der var en gastrostomiafhængighedsrate på 2 % i denne population.

Stråling vil involvere med en lavere end standard strålingsdosis (50Gy i 25 fraktioner, med enten IMRT eller protonstråleterapi) og til et mindre end standard strålingsfelt (kun til halsen, ekskl. det oprindelige sted for tumor i oropharynx).