Deeskalacja radioterapii uzupełniającej w leczeniu raka jamy ustnej i gardła HPV niskiego ryzyka

Raka jamy ustnej i gardła HPV+ można leczyć za pomocą ostatecznej radioterapii lub chirurgii przez jamę ustną (TOS, z wykorzystaniem głównie podejścia robotycznego lub laserowego), z równoważnymi wynikami onkologicznymi.23 Odsetek pacjentów, którzy otrzymują ostateczną radioterapię lub TOS, a następnie radioterapię uzupełniającą (u ponad 80% pacjentów) osiągnął mniej więcej równy poziom. W dużych ośrodkach akademickich posiadających znaczną wiedzę specjalistyczną w zakresie nowotworów głowy i szyi decyzja o leczeniu definitywną radioterapią lub TOS, a następnie uzupełniającej radioterapii jest podejmowana na podstawie względów nieonkologicznych, najczęściej podyktowanych czynnikami anatomicznymi, takimi jak obecność tętnicy szyjnej wewnętrznej zagardłowej, bliskość choroby węzłów chłonnych do tętnicy szyjnej, zajęcie podniebienia miękkiego lub zdolność pacjenta do tolerowania resekcji. Nie oczekuje się, że żaden z tych czynników będzie miał wpływ na prawdopodobieństwo wyników onkologicznych.

Oprócz ostatecznej radioterapii wprowadzenie ulepszonych technik chirurgicznych umożliwiło wybranym pacjentom z rakiem jamy ustnej i gardła poddanie się resekcji choroby pierwotnej, a także wycięciu choroby szyi w ramach schematu leczenia. Po zastosowaniu TOS z wycięciem szyi następuje obserwacja, napromienianie lub chemioradioterapia w oparciu o standardowe patologiczne czynniki ryzyka, takie jak obecność nacieku nerwu, naciekanie przestrzeni limfatycznej, bliskie lub zajęte brzegi, choroba T3-T4 lub obecność wielu zajętych węzłów chłonnych węzły 0,24 25 Ponieważ ponad 50% pacjentów leczonych TOS jest leczonych radioterapią uzupełniającą z wykorzystaniem jednoczesnej chemioterapii opartej na czynnikach patologicznych, a ponad 80% pacjentów leczonych pierwotną TOS jest leczonych radioterapią uzupełniającą w jakiejś formie, ważne jest rozważenie deintensywnego leczenia chorych na nowotwory o dobrym rokowaniu.

Najczęściej stosowaną dawką w tej sytuacji klinicznej jest 60 Gy w 30 frakcjach; jednakże opiera się to na literaturze dotyczącej nowotworów związanych z paleniem, która sugeruje, że 57,6 Gy w 32 frakcjach byłoby dawką akceptowalną dla pacjentów z chorobami wysokiego ryzyka (Peters i wsp.).

Leczenie uzupełniające pacjentów z TOS obejmuje kilka podejść deintensywnych, w zależności od czynników patologicznych. Metody deeskalacji mogą obejmować zmniejszenie objętości leczenia, zmniejszenie dawki radioterapii lub wykluczenie chemioterapii u pacjentów z rozszerzeniem pozatorebkowym.

Badanie ECOG 3311 Eastern Cooperative Oncology Group, randomizowane badanie II fazy z udziałem pacjentów z TOS z rakiem jamy ustnej i gardła HPV(+), ocenia deeskalację dawki z 60 Gy do 50 Gy u pacjentów z grupy średniego ryzyka otrzymujących uzupełniające napromienianie IMRT, ale nie opublikowano jeszcze wyników tego badania wyniki. Innym podejściem w okresie pooperacyjnym jest stosowanie chemioterapii w celu zmniejszenia dawki stosowanego promieniowania; Klinika Mayo w Minnesocie zgłosiła zastosowanie chemioterapii docetakselem i cisplatyną z małą dawką promieniowania (napromienianie dwa razy dziennie do 30–36 Gy w 20 frakcjach) bez żadnych nieoczekiwanych nawrotów u 80 pacjentów, z kontrolą lokoregionalną u 95% i kontrolą odległą u 94 %.

W przypadku pacjentów z rozszerzeniem pozatorebkowym (ECE) dodanie jednoczesnej chemioterapii do radioterapii uzupełniającej nie wykazało korzyści w retrospektywnej serii 152 pacjentów.28 W rzeczywistości wspomniane wyżej badanie II fazy ECOG 3311 dotyczące deeskalacji dawki radioterapii u pacjentów leczonych uzupełniająco wyklucza chemioterapię u wszystkich tych pacjentów i powoduje zmniejszenie dawki promieniowania do 50 Gy w tej populacji. Podobne podejście do pacjenta z ECE ≤1 mm przyjęto w badaniu SIRS z Góry Synaj, w którym spodziewana jest liczba 200 pacjentów, co wiąże się z deeskalacją dawki promieniowania do 50 Gy bez chemioterapii. W brytyjskim badaniu PATHOS przeprowadzone zostanie bezpośrednie porównanie pacjentów z ECE > 1 mm w celu sprawdzenia, czy można pominąć chemioterapię w tej populacji pacjentów obciążonych większym ryzykiem, u których ECE jest przeważnie bardziej rozległe.

Nie ma obecnie znanych nam badań, które łączyłyby koncepcję pominięcia miejsca pierwotnego w obszarze radioterapii z deeskalacją dawki do zagrożonego łożyska węzłowego. Badanie łączące koncepcje znalezione w literaturze z bieżącymi badaniami klinicznymi byłoby zatem nowatorskie i mogłoby znacząco poprawić jakość życia pacjentów, gdyby okazało się skuteczne.

Prospektywne badanie fazy II przeprowadzone na Uniwersytecie w Pensylwanii z udziałem 60 pacjentów, którzy pominęli pierwotne łóżko do resekcji podczas leczenia basenu węzłowego standardowymi dawkami radioterapii uzupełniającej, wykazało doskonałe wskaźniki kontroli.33 W średnim okresie obserwacji wynoszącym 2 lata kontrola miejscowa wyniosła 98%, regionalna 100%, a odległa 97%. Pacjenci byli leczeni standardową dawką 60-63 Gy. Wykluczenie pierwotnego umiejscowienia doprowadziło do 1 nawrotu na 60 pacjentów, który udało się uratować poprzez resekcję chirurgiczną. W tej populacji wskaźnik uzależnienia od gastrostomii wynosił 2%.

Napromienianie będzie obejmować niższą niż standardowa dawkę promieniowania (50 Gy w 25 frakcjach, przy zastosowaniu terapii IMRT lub wiązką protonów) i w mniejszym niż standardowe polu promieniowania (tylko do szyi, z wyłączeniem pierwotnego miejsca guza w części ustnej gardła).