Deeskalation der adjuvanten Strahlung bei HPV-Oropharynxkarzinomen mit geringem Risiko

HPV+-oropharyngeales Karzinom kann entweder mit definitiver Strahlentherapie oder transoraler Chirurgie (TOS, vorwiegend mit Roboter- oder Laseransatz) behandelt werden, mit gleichwertigen onkologischen Ergebnissen.23 Der Anteil der Patienten, die eine definitive Strahlentherapie oder TOS gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie erhalten (bei über 80 % der Patienten), ist ungefähr gleich groß. In großen akademischen Zentren mit umfangreicher Expertise im Bereich Kopf- und Halskrebs wird die Entscheidung für die Behandlung entweder mit definitiver Bestrahlung oder mit TOS und anschließender adjuvanter Strahlentherapie von nicht-onkologischen Überlegungen bestimmt, die meist durch anatomische Faktoren wie das Vorhandensein einer retropharyngealen inneren Halsschlagader, Nähe der Knotenerkrankung zur Halsschlagader, Beteiligung des weichen Gaumens oder Fähigkeit des Patienten, eine Resektion zu tolerieren. Von keinem dieser Faktoren ist zu erwarten, dass er die Wahrscheinlichkeit onkologischer Ergebnisse beeinflusst.

Zusätzlich zur endgültigen Bestrahlung hat die Einführung verbesserter chirurgischer Techniken es ausgewählten Patienten mit Oropharynxkarzinom ermöglicht, sich im Rahmen ihres Behandlungsplans einer Resektion der Grunderkrankung sowie einer Dissektion der Halskrankheit zu unterziehen. Auf die Anwendung von TOS mit Halsdissektion folgt eine Beobachtung, Bestrahlung oder Radiochemotherapie basierend auf standardmäßigen pathologischen Risikofaktoren wie dem Vorhandensein einer perineuralen Invasion, einer Invasion des lymphovaskulären Raums, engen oder betroffenen Rändern, einer T3-T4-Erkrankung oder dem Vorhandensein mehrerer betroffener Lymphknoten Knoten .24 25 Da über 50 % der Patienten, die mit TOS behandelt werden, mit adjuvanter Bestrahlung unter gleichzeitiger Chemotherapie basierend auf pathologischen Faktoren behandelt werden und über 80 % der Patienten, die mit primärem TOS behandelt werden, mit irgendeiner Form von adjuvanter Bestrahlung behandelt werden, ist dies wichtig eine Intensivierung der Behandlung von Krebspatienten mit guter Prognose in Betracht zu ziehen.

Die in dieser klinischen Situation am häufigsten verwendete Dosis beträgt 60 Gy in 30 Fraktionen; Dies basiert jedoch auf Literatur zu rauchbedingten Krebserkrankungen, die darauf hindeutet, dass 57,6 Gy in 32 Fraktionen eine akzeptable Dosis für Patienten mit Hochrisikoerkrankungen wären (Peters et al.).

Die Behandlung mit adjuvanter Therapie für TOS-Patienten umfasste je nach pathologischen Faktoren mehrere Deintensivierungsansätze. Ansätze zur Deeskalation können eine Verringerung des Behandlungsvolumens, eine Verringerung der Strahlendosis oder der Ausschluss einer Chemotherapie bei Patienten mit extrakapsulärer Ausdehnung sein.

Die ECOG 3311-Studie der Eastern Cooperative Oncology Group, eine randomisierte Phase-II-Studie an TOS-Patienten mit HPV(+)-Oropharynxkarzinomen, untersucht eine Dosisdeeskalation von 60 Gy auf 50 Gy bei Patienten mit mittlerem Risiko, die eine adjuvante IMRT-Bestrahlung erhalten, hat jedoch noch nicht darüber berichtet Ergebnisse. Ein weiterer Ansatz im postoperativen Bereich war der Einsatz einer Chemotherapie, um die verwendete Strahlendosis zu verringern; Die Mayo Clinic in Minnesota hat über die Anwendung einer Docetaxel- und Cisplatin-Chemotherapie mit niedrig dosierter Strahlung (zweimal tägliche Bestrahlung mit 30–36 Gy in 20 Fraktionen) ohne unerwartete Rezidive bei 80 Patienten berichtet, mit einer lokoregionalen Kontrolle von 95 % und einer Fernkontrolle von 94 %.

Bei Patienten mit extrakapsulärer Extension (ECE) hat die Ergänzung einer gleichzeitigen Chemotherapie zur adjuvanten Bestrahlung in einer retrospektiven Serie von 152 Patienten keinen Nutzen gezeigt.28 Tatsächlich schließt die oben erwähnte Phase-II-Studie ECOG 3311 zur Strahlentherapie-Dosisdeeskalation bei adjuvanten Patienten eine Chemotherapie für alle diese Patienten aus und deeskaliert die Strahlendosis in dieser Population auf bis zu 50 Gy. Ein ähnlicher Ansatz bei Patienten mit ECE ≤ 1 mm wird in der SIRS-Studie vom Berg Sinai mit einer erwarteten Aufnahme von 200 Patienten verfolgt, was eine Deeskalation der Strahlendosis auf 50 Gy ohne Chemotherapie mit sich bringt. Die PATHOS-Studie aus Großbritannien wird einen direkten Vergleich von Patienten mit ECE > 1 mm durchführen und untersuchen, ob bei dieser Population von Patienten mit höherem Risiko, die überwiegend an ausgedehnteren ECE leiden, auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann.

Derzeit ist uns keine Studie bekannt, die das Konzept der Auslassung des primären Standorts aus dem Bereich der Strahlentherapie mit einer Dosisdeeskalation auf das gefährdete Knotenbett kombiniert. Eine Studie, die diese in der Literatur gefundenen Konzepte mit aktuellen klinischen Studien kombiniert, wäre daher neu und könnte, wenn sie sich als wirksam erweist, einen erheblichen Nutzen für die Lebensqualität der Patienten haben.

Eine prospektive Phase-II-Studie an der University of Pennsylvania mit 60 Patienten, bei denen das primäre Resektionsbett weggelassen wurde, während das Knotenbecken mit Standarddosen adjuvanter Strahlung behandelt wurde, hat hervorragende Kontrollraten gezeigt.33 Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren betrug die lokale Kontrolle 98 %, die regionale Kontrolle 100 % und die Fernkontrolle 97 %. Die Patienten wurden mit einer Standarddosis von 60–63 Gy behandelt. Der Ausschluss der primären Lokalisation führte bei den 60 Patienten zu einem Rezidiv, das durch chirurgische Resektion erfolgreich gerettet werden konnte. In dieser Population lag die Gastrostomie-Abhängigkeitsrate bei 2 %.

Die Bestrahlung erfolgt mit einer niedrigeren als der Standard-Strahlungsdosis (50 Gy in 25 Fraktionen, entweder mit IMRT oder Protonenstrahltherapie) und einem kleineren als dem Standard-Strahlungsfeld (nur am Hals, mit Ausnahme der ursprünglichen Tumorstelle im Oropharynx).